Hiperürisemi ve Gut 1

Cleve Clin J Med'den çeviri

Bu iki yazıdan ilkinde, 2002 yılında yapılmış “Asemptomatik hiperürisemi: tedavi etmeli mi etmemeli mi” adlı bir derlemenin özeti bulunuyor. İkinci yazımızda ise, mevcut araştırmalardan sağlanan kanıtları değerlendiren 2006 tarihli “EULAR gut için kanıta dayalı öneriler. Kısım 1: Tanı ve Kısım II: Tedavi” adlı iki sistematik derlemenin tablolaştırılmış sonuçlarını bulacaksınız. D.Ş

Hiperürisemi

Hiperürisemi, serumda ürik asit düzeyinin 7 mg/dL* üzerine çıkması olarak tanımlanıyor. Hiperürisemi, birçok insanda belirli bir nedeni olmadan ve bir hastalığa neden olmadan bulunabilir. Asemptomatik ürisemi bir hastalık olarak kabul edilmiyor. Erişkin insanların neredeyse %10’unda yaşam boyu en az bir defa hiperürisemi belirlendiği bildirisi bulunuyor. Bunların büyük çoğunluğu, daha ileri tetkik ya da tedavi gerektirmiyor.

Purin metabolizmasının son ürünü olan ürik asit, üç nedenle yükselir: Fazla üretim, yetersiz atılma ve her ikisi birden. Gut hastalarının büyük çoğunluğunda yetersiz atılım söz konusudur. Ürik asit klirensi düşüktür; gut hastaları, herhangi belli bir plazma konsantrasyonunda, idrarla normal insanlardan ortalama %41 daha az ürik asit çıkarırlar.

Hiperüriseminin komplikasyonları, şiddet ve süresine bağlıdır. Majör komplikasyonlar gut, böbrek taşı oluşumu ve akut ürik asit nefropatisidir. Ancak çoğu insanda hiç komplikasyon görülmez.

Gut

Gut insidensi yaş ve hiperürisemi şiddeti ile artar. Normatif Yaşlanma Çalışması’nda:

  • Ürik asidi 7’nin altında olan kişilerde yıllık gut insidensi % 0.1,

  • 7-8.9 arası olanlarda %0.5,

  • 9 ve üzerinde %4.9 olarak bildiriliyor.

Bir diğer çalışmada, ürik asidi 7-7.9 arası kişilerin 14 yıllık izleminde gut gelişme oranı %12 olarak bulunmuş.

Hastalığın ilk atağı, genellikle asemptomatik hiperürisemi ile geçen on yıllardan sonra görülüyor. Erkeklerde ilk atak genellikle 40-60 yaşlar arasında, kadınlarda ise menopoz sonrasında görülüyor.

Gut için primer risk faktörü hiperürisemidir. Ancak aşırı alkol kullanımı, diüretik kullanımı ve obesitenin gut gelişimine katkıda bulunabileceği önerileri de var. Alkol, hem ürik asit üretimini artırabiliyor hem de atılımı bozabiliyor.

Gut, en sık 1. metararsofalangeal eklemi tutar. Ataklar tipik olarak intermittandır. Ataklar arasında hasta asemptomatiktir. Hiperürisemi ısrar ettikçe, şiş ve nodüler eklemler, değişken ancak genellikle kalıcı ağrı ve sertlikle kronik tofüslü gut ortaya çıkabilir.

Böbrek taşları

ABD’de tüm böbrek taşlarının %5-10’u ürik asit taşıdır. Erişkinlerde genel prevalans %0.01 olarak tahmin edilir. Bir epidemiyolojik çalışma, yıllık taş insidensini, asemptomatik hiperürisemili hastalarda %0.3, hiperürisemi ve gutlularda %0.9 olarak gösteriyor.

Gutlu veya hiperürisemili hastalarda tüm taşların primer olarak ürik asit kompozisyonunda olması gerekmez; ürik asit, kalsiyum taşlarının oluşumuna çekirdek teşkil edebilir. Ürik asit taşları, hiperürisemik hastaların sadece %20’sinde gelişir.

Akut ürik asit nefropatisi

Akut ürik asit nefropatisi, kemotrapi ile tedavi edilen lenfo-proliferatif ya da myelo-proliferatif hastalıklardaki tümör lizis sendromunda olduğu gibi, ürik asit üretimi ve hiperürisemide dramatik bir yükselmeden sonra gelişir. Akut böbrek yetmezliğinin bu geri dönüşlü ve genel olarak önlenebilen nedeni, ürik asitin renal tübüller ve toplayıcı kanallarda birikerek idrara akımını engellemesine bağlıdır.

Tartışmalı konular

Bazı araştırmacılar hiperüriseminin iskemik kalp hastalığının bir risk faktörü olduğuna inanıyor. Ayrıca DM, lipid anormallikleri, HT, felçler ve preeklampsi ile birliktelik söz konusudur. Ancak bu hastalıkların patogenezi ve sonuçlarında doğrudan bir rolü konfirme edilmiş değildir.

Hiperürisemi ve HIV

HIV gelişiminin klinik ve laboratuar belirtileri ile hiperürisemi arasında beraberlik gösteren kanıtlar var. Buna dayanarak hiperürisemi, HIV enfeksiyonu olan hastalar için bir pronostik marker olabilir. HIV hastalarında hiperürisemi normal popülasyondan daha sık görülür (%18’e karşı 42). Hastaların çoğunda asemptomatiktir, ancak gut da gelişebilir.

Hiperürisemi, didanozinle tedavi edilen hastalarda; infeksiyöz, neoplastik veya otoimmün hastalıklara bağlı uzun süren ateş, iştahsızlık veya kaşeksi gibi hiperkatabolik durumlar ve viremi gibi komplikasyonları olan HIV hastalarında görülür. Çok muhtemelen hastalarda hiperürisemiye bu faktörlerin bir kombinasyonu katkıda bulunur. Hiperürisemi CD4 lenfosit sayısı ile ters orantılı iken beta-2 mikroglobulin artışı ile doğrudan ilişkilidir. Bir bildiride, hem hipoürisemi hem de hiperüriseminin, AIDS’le ilişkili tümörlerin erken markerleri olduğu önerisi bulunuyor. Ancak başka çalışmalarca desteklenmiyor.

Hiperürisemi tanısında ne yapalım?

Hiperürisemi birçok klinik tablo içinde görülse de, ille de bir hastalık göstergesi değildir; sıklıkla tesadüfi bir laboratuar bulgusudur. Ancak 7 mg/dL üzerinde bir değer hekimi, intermittan aşırı alkol alımı, çeşitli ilaç kullanımı ya da obesite gibi düzeltilebilecek bir neden ya da altta yatan bir metabolik durum ya da malinite gibi muhtemel nedenler açısından alarma geçirmelidir.

Sık kullanılan ilaçlardan hidroklortiyazid ile birlikte görülen hiperürisemi, ilacı kesmek için mutlak bir endikasyon değildir. Bu hastalar allopurinol ile tedavi edilebilir. Ancak serum düzeylerinin daha fazla yükselip yükselmediği yakından izlenmelidir.

Hiperürisemi HT ve DM ile net olarak ilişkilendirilemediği için bu hastalarda ille de ürik asit bakmak gerekmez.

Ne zaman 24 saat ürik asit atımı ölçülmelidir?

Bu test, hiperürisemiye aşırı üretim ya da yetersiz atımın neden olduğunu belirlemede yardımcıdır. Aşırı üretim, hastaların %10’unda söz konusu olduğundan klinik pratikte bu test genellikle uygulanmaz. Ancak böbrek taşları olan, gut ve böbrek taşları aile hikâyesi kuvvetli ya da genç yaşta gut olan hastalarda düşünülmesi gerekir.

Böbreği normal hastalar, pürini kısıtlanmış diyetle 24 saatte 600 mg altında, normal diyetle ise 1 gramın altında ürik asit çıkarır.

Aşırı üretim aşırı atıma, bu da nefropatiye neden olduğundan, 24 saatlik ölçüm allopurinol ile uzun süreli tedaviye başlayıp başlamamaya karar vermede rol oynayabilir. Ürikozürik ilaçlar ürik asidi düşürmede etkili olmakla beraber, atılan ürik asit arttığı için kullanım böbrek taşına yatkınlık yaratır.

Ayrıca aşırı üretim-yetersiz atım ayrımı hekimi daha öte tanısal araştırmalara girişmede yol gösterir. Çocuklar ve gençlerde aşırı üretim varsa, belli metabolik hastalıkların aranması faydalıdır.

Ne zaman tedavi?

Hiperürisemi bir hastalık olmadığından tedavisi spesifik durumlarla sınırlıdır:

  • Kemoterapi ve RT hastaları,

  • Böbrek taşı öyküsü olan hastalar uzun süreli allopurinol tedavisi için düşünülmelidir.

  • Gut atakları öyküsü, tofüs ve orta derecede renal fonksiyon bozukluğu olan hastalar kronik gut artriti için yüksek riskli olarak düşünülebilir.

  • Ara sıra aşırı alkol alanlar da, gut ataklarına yatkındır ve koruyucu tedavi için aday olabilir.

Tedaviye ilk ataktan sonra başlama konusu tartışmalıdır. Ancak çoğu uzman, hiperürisemi tedavisine 2 veya 3 gut atağından sonra başlamak gerektiğine inanır. Tedavi uzun sürelidir, nispeten pahalıdır, kullanılan ilaçlar potansiyel olarak toksiktir ve semptomsuz hastalarda uyum genellikle düşüktür.

Bundan da öte, serum ürik asit düzeyinde ani bir yükselme ya da düşme, akut gut atağı tetikleyebilir ya da mevcut atağın uzamasına neden olabilir. Bu nedenle ürik asidi düşürücü tedavi, enflamasyonun tüm belirtileri iyileşene kadar ertelenmelidir.

Atak tedavisinde NSAID ya da kolçisin kullanılabilir. Oral kolçisin bulantı, kusma ve diyare gibi GI yan etkilere neden olabilir.

Çok yüksek hiperürisemili hastaların tedavisi

Klinik olarak konfirme eden bilgiler olmamakla beraber, biz asemptomatik hiperürisemiyi, erkekte en az 12-13, kadında 10 mg/dL düzeyine ulaşmadan tedavi etmeme eğilimindeyiz. Ancak malinite, lenfoproliferatif hastalıklar, tümör lizis sendromu gibi altta yatan bir neden, taş veya gut artriti olup olmadığının araştırılması doğrudur. Bu hastaları her 3-6 ayda bir izliyor ve 24 saat ürik asit bakıyoruz.

Tedavi seçenekleri

Tedavinin hedefi vücudun total ürik asit havuzunu küçültmektir. Bu havuzu yansıtan serum ürik asit düzeyi, 6.5 mg/dL altında tutulmalıdır.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Hasta obes ise kilo vermeli, alkol ve pürinden zengin gıda alımını azaltmalıdır.

Ancak günümüzde diyetin, hiperürisemi tedavisinde küçük bir rolü olduğuna inanılıyor. Ancak, ürik asidin çoğu endojen kaynaklardan geldiği için diyetin rolü küçük olsa da, diyet önerileri ilaç tedavisine yardımcı olabilir. Özellikle ara sıra aşırı ya da kronik aşırı alkol alımı yasaklanmalıdır.

Allopurinol

Ürik asit üretimin, bloke eden bu ilaç, halen serum ürik asit düzeyini düşürmede en sık kullanılan ilaçtır.

Yan etkiler: Genel olarak iyi tolere edilir. İki yan etki diyare ve baş ağrısıdır. %3-10 hastada kaşıntılı döküntü yapar. Diğerleri nadirdir: Ateş, lökositoz, hepatit, eozinofili, interstisyel nefrit, ve daha nadir olarak ölüm riski taşıyan hipersensitivite sendromu.

Doz: Günde 100-800 mg arasında dozlar kullanılır. Tipik doz 300 mg olup 400 mg üzerindeki dozlarla üriks asidi düşürmede başarısızlık nadirdir ve hasta uyumunu sorgulamayı gerektirir.

Potansiyel ilaç etkileşimleri: Allopurinol, ksantin oksidaz inhibitörüdür. Azatiyopirin ve 6-merkaptopurin’in yarılanma ömrünü uzatır. Bu, serum üratı yüksek transplant hastalarında sorun olur.

Allopurinol kullanımı ile ampisilin ve amoksisilinle deri reaksiyonu riski üç kat artar.

Ürikozürik ilaçlar

ABD’de en çok kullanılan ürikozürik ilaçlar probenesid ve sülfinpirazondur. Allopurinolden daha az toksik olmalarına rağmen kullanımları sınırlıdır: Serum üratını düşürürler ama atılımı artırarak böbrek taşı riskini artırırlar.

Bu ilaçlardan maksimum etkiyi sağlamak için kreatinin klirensi 50-60 mL /dk üzerinde olmalı, bu nedenle hasta günde en az 2 L sıvı almalı, üriner taş hikâyesi ve idrarda aşırı asidite olmamalıdır.

Genç hastada hiperürisemi

30 yaş ve altında hiperürisemi, ürik asit sentezinde bir genetik defekt ihtimalini düşündürmelidir, sekonder nedenler elimine edilmesi gerekir. Geniş epidemiyolojik çalışmalarda, bunların %25-30 unda ailede gut veya böbrek taşı hikâyesi bulunmakla beraber, bunların çoğunda neden olarak yetersiz atım bulundu.

* Otomatik enzimatik (ürikaz) metodu ile

** European League Against Rheumatism. Romatizmaya Karşı Avrupa Birliği.

Kaynak

Dincer H E, Dincer A P, Levinson D J. Asymptomatic hyperuricemia: to treat or not to treat. Cleve Clin J Med. 2002 Aug;69(8):594, 597, 600-2 passim.

Orijinal yazı için: Hiperürisemi ve Gut 1

Son Paylaşımlar
Arşiv

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus