Hipertansiyon JNC 7 Raporu. Özet 8

HT Tedavisinde Özel Durumlar

Zorlayıcı endikasyonlar

Hipertansiyon, özel tedaviler için zorlayıcı endikasyonlar getiren başka durumlarla da birlikte olabilir. Bu durumlarda başvurulan özel tedavilerin hastalığın doğal gidişine yararları klinik araştırma bilgilerine dayanarak gösterilmiştir (tablosu önceki yazıda). Özel tedavi için zorlayıcı endikasyonlar, HT’nin doğrudan sonucu olan (kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı, tekrarlayan felçler) veya HT’ye sıklıkla eşlik eden (diyabet, yüksek koroner arter riski) gibi yüksek riskli durumlardır. Bu hastalarda tedavi kararları, hem zorlayıcı endikasyona hem TA düşürmeye yönelik olmalıdır.

Belli bir ilaç grubu için pozitif bir endikasyonu yoksa bu, söz konusu grup için bilgi eksikliği anlamına gelir. Örneğin tekrarlayan felçlerde, CCB veya ARB’lerin kullanımını araştıran çalışma bulunmuyor. HT ile birlikte görülen durumların farklı aşamaları, farklı stratejileri zorunlu kılabilir. HT tedavisinde tiyazid diüretikler kalp yetmezliği (KY) insidensini azaltmak için tavsiye edilir, ancak KY olan hastalarda sürviyi uzatmak için tavsiye edilmez. Bundan da öte, klinik araştırmalarda kombinasyon tedavilerinin yaygın kullanımı, tek ilaçların etkisinin yorumlanmasında karmaşa yaratır.PROGRESS* çalışmasında tekrarlayan felç oranı, ancak ACEI tedavisine tiyazid diüretik eklendiğinde geriledi.

İskemik kalp hastalığı

HT hastaları yüksek MI ya da başka majör koroner olay riski altındadır ve akut MI sonrasında ölüm riski daha yüksek olabilir. Hipertansiflerde miyokardiyal oksijen, temini koroner arter hastalığı (KAH) nedeni ile kısıtlanmış olabilir. Buna karşın sol ventrikül ejeksiyonuna karşı yüksek direnç ve sıklıkla sol ventrikül hipertrofisi (SOVH) olması nedeni ile miyokard oksijen talebi sıklıkla artmıştır. Sistolik ve diyastolik basıncı geriletmek, iskemiyi azaltır ve kısmen de miyokardın oksijen ihtiyacını azaltarak KA hastalarında KVH olaylarını önler. KAH’lı hastalarda antihipertansif tedavi ile ilgili dikkat edilmesi gereken bir nokta, bazı çalışmalarda düşük diyastolik TA ile koroner riskinde âşikar artış görülmesidir. Örneğin SHEP çalışmasında, diyastolik KB’nın 55-60 mm Hg altına düşürülmesi ile MI dahil kardiyovasküler olaylarda artış görüldü. Sistolik kan basıncı söz konusu olduğunda koroner olaylarda benzeri bir artış görülmedi. Oklüzif KAH ve/veya SOVH hastaları, diyastolik kan basıncı düştüğünde koroner olay riskine girerler. Bununla beraber KB agresif tedavi edildiğinde çok daha fazla olay, sebep olmaktan çok önlenmiş olur.

Stabil angina ve sessiz iskemi

Tedavi, MI ve ölümleri önlemeye, angina belirtilerini ve iskemi oluşmasını azaltmaya yöneltilir. Kontrendikasyon olmadığı müddetçe farmakolojik tedaviye BB ile başlanmalıdır. BB’ler tansiyonu düşürür, angina belirtilerini azaltır, mortaliteyi düzeltir ve kalp debisi, kalp hızı ve AV iletiyi azaltır. İnotropi ve kalp hızı azalması miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır. Tedaviye sigaranın bırakılması, diyabet tedavisi, lipidlerin düşürülmesi, antiplatelet ilaçlar, egzersiz ve obeslerde kilo verme de dâhildir.

Eğer angina ve TA, sadece BB tedavisi ile kontrol edilemezse ya da şiddetli reaktif hava yolu hastalığı, şiddetli periferik arter hastalığı, yüksek derece A-V blok veya hasta sinüs sendromu varlığında olduğu gibi BB kullanımı kontrendike ise, uzun etkili dihidropiridin veya non-hidropiridin tipi CCB’ler kullanılabilir. CCB’ler total periferik direnci düşürür, bu da tansiyonda ve damar duvarı direncinde azalma sağlar. CCB’ler koroner direnci de azaltır ve post-stenotik koroner perfüzyonu iyileştirir. Non-dihidropiridin CCB’ler kalp hızını da düşürür ancak, BB ile kombine kullanıldığında şiddetli bradikardiye veya yüksek derecede kalp blokuna neden olabilir. Bu nedenle BB’lerle kombine tedavi için uzun etkili dihidropiridin CCB’ler tercih edilir. Eğer bu iki ilaçlı rejimle angina veya HT hala kontrol altında değilse, tedaviye nitrat eklenebilir. Ancak nitratlar, sildenafil gibi 5-fosfodiesteraz alan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Kısa etkili CCB’ler özellikle akut MI halinde mortaliteyi yükselttiği için kullanılmamalıdır.

Kalp yetmezliği

Kalp, doku perfüzyonu ve metabolik gereksinimi karşılayacak yeterli kan akımı sağlayamaz hale düşerse kalp yetmezliği (KY) sendromu ortaya çıkar. KY semptomları gösteren hastaların %40-50’sinde sistolik işlev hala mevcuttur. Bu hastalar yüksek ihtimalle kadındır ve HT, SOVH ve izole diyastolik disfonksiyon ihtimali daha yüksektir. Sol ventrikül disfonksiyonuna cevap olarak özellikle renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ve sempatik sinir sitemi olmak üzere farklı nöro hormonal sistemler aktive olabilir, ancak bu aktivasyon ventrikülün anormal yeniden şekillenmesi, daha fazla SOV genişlemesi ve kalp kontraktilitesinde azalmaya neden olabilir. Sol ventrikül disfonksiyonunun ileri aşamalara doğru insafsız ilerleyişi ACEI, BB ve diüretiklerle tedaviyle anlamlı derecede geriletilebilir.

HT, KY gelişimine %90 oranında öncüllük eder ve KY riskini 2-3 kat artırır. HT, özellikle afrika kökenli Amerikalılar ve yaşlılarındaki KY’de önemlidir. ABD’deki KY hastalarının yaklaşık 2/3’ünde neden KAH’tır. KY’nin gerçek insidensi, son 50 yılda kadınlarda azalma gösterdi, erkeklerde değişmedi. Bununla beraber son 20 yılda KY nedeni ile hospitalizasyon oranı iki kattan fazla arttı. Bunun nedeni tedavilerin iyileşmesi sonucu beklenen hayat süresinin artışıdır. Ülke nüfusu yaşlandıkça muhtemelen KY gelecekte daha da sık görülür olacaktır.

KY için optimal tedavi, özelleşmiş KY hastalığı tedavi programları ve tedavi tavsiyelerini kuvvetlendirmek için farklı sağlık profesyonellerinin devreye girmesini gerektirebilir. KY tedavisinde ACC/AH** rehberleri bulunuyor.

A aşamasındaki hasta grubunda (NYHA*** sınıf I) KY riski yüksek ancak gösterilebilen klinik belirti ya da SOV disfonksiyonu yoktur. Bu hastalarda TA, hiperkolesterolemi ve hiperglisemi gibi risk faktörleri titizlikle tedavi edilmelidir. Tedavi için, KVH yüksek riskli hastalarda mortaliteye olumlu etkileri nedeni ile ACEI grubu uygun olabilir. ALLHAT çalışması, hastalığın ilerlemesini önlemede tiyazid diüretiklerin faydalı olduğunu telkin etti.

B aşamasındaki KY hasta grubu (NYHA sınıf I), SOV fonksiyonunu azalmış (EF 40% ve altında) bunun dışında normal olarak tanımlanır. Bu grupta ACEI ve BB kullanımı tavsiye edilir.

C aşamasındaki hasta grubu (NYHA sınıf II-III) aşikar LV fonksiyonu ve semptom gösteren hastalardır. Bu grupta yine ACEI ve BB grubu önerilir. Bu durumda aldosteron antagonisteleri de değer kazanabilir. Volüm retansiyonunu kontrol etmek için sıklıkla lup diüretikler gerekir. Bununla beraber diüretiklerin hastalığın ilerleyişini önlediğine dair kanıt bulunmuyor. Diüretikler aşırı kullanıldığında serum kreatinin düzeyini de yükseltebilir.

D aşamasındaki KY hasta grubu (NYHA sınıf IV), yukarıdaki C grubu tedavisine ek olarak, inotropik ilaçlar, imlant defibrilatörler, biventriküler kalp pilleri, mekanik yardım cihazları veya transplantasyon gibi daha ileri tedaviler gerektirebilir.

KY, ACEI kullanımı için zorlayıcı endikasyondur. ACEI grubun hastalığın tüm aşamalarında kullanımını destekleyen mebzül kanıt bulunuyor. ACEI’leri tolere edemeyen hastalarda, ARB’ler tercih edilebilir. Morbidite ve mortalitede azalma ve KY semptomlarında iyileşme gösteren klinik çalışmalara dayanarak BB’ler de tavsiye edilir.

Şiddetli SOV disfonksiyonu olan, genellikle geç dönem C aşamasındaki hastalarda aldosteron antagonistleri ek yarar sağlayabilir. RALES**** çalışmasında, standart tedaviye düşük doz sprionolakton (günlük 12,5-25 mg) eklendiğinde mortalite %34 azaldı. EPHESUS***** çalışmasında, eplerenon, yakında geçirilmiş MI sonrası SOV EF %40 ve altında azalmış ve %90’ı semptomatik hastalarda mortaliteyi %15 azalttı.

Aldosteron antagonistleri kullanımı ile düşük dozlarda dahi (özellikle ACEI veya ARB de alan hastalarda) hiperkalemi riski vardır, ancak kullanımı serum kreatinin 2.5 mg/dL altında olan hastalarla sınırlanarak ve serum potasyumu dikkatle izlenerek insidensi azaltılabilir.

KY’de TA hedefleri kesin olarak belirlenmiş değildir, ancak TA azaltılması hemen hemen her hastada faydalıdır. En başarılı çalışmalarda sistolik basınçlar 110-130 mm Hg aralığına düşürüldü. Bir çalışma, sistolik TA 85 MM Hg üzerindeki hastalarda beta blokajın yararlı olduğunu gösterdi, bu da bazı KY hastalarında çok düşük kan basınçlarının (örneğin sistolik TA 100 mm Hg altı) makbul olabileceğini, düşündürdü.

Tutarsız klinik sonuçlara rağmen digoksin, KY hastalarında kullanılmaya devam ediyor. DIG****** çalışmasında digoksin, ACEI ve diüretik alan NYHA sınıf II ve III hastalarda mortaliteyi azaltmadı ancak KY belirtilerini ve hospitalizasyonları azalttı.

* Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study. Tekrarlayan Felce Karşı Perindopril Koruma Araştırması.

** American College of Cardiology / American Heart Association. Amerikan Kardiyoloj Koleji / Amerikan Kalp Birliği.

*** New York Heart Association. New York Kalp Birliği.

**** Randomized Aldosterone Evaluation Study. Randomize Aldosteron Değerlendirme Çalışması.

***** Eplerenone Post-Acute Miyocardial Infarction Heart Failure Study. Eplerenon Post-Akut Miyokard Enfaktüsü Kalp Yetmezliği Çalışması.

****** Digitalis Investigation Grup. Dijital Araştırma Grubu.

Kaynak

Chobanian A V, Bakris G L, Black H R, Cushman W C, Green L A, Izzo J L Jr, Jones D W, Materson B J, Oparil S, Wright J T Jr, Roccella E J; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1.

Orijinal yazı için: JNC7

Etiketler:

Son Paylaşımlar
Arşiv