Kanıta Dayalı Tıp Üzerine 1

09.05.2012

Adı kanıtlar olan bir elektronik gazetede kanıta dayalı tıptan bahsetmemek olmaz. Hemen itiraf edeyim, buna başlamak için kolay bir yol seçtim. Yakınlarda tamamlananSpor ve Tıp adlı kitabımda konuya bir bölüm ayırmıştım; aşağıda aynen bunu okuyacaksınız. Örnekler spor sakatlanmalarından; ancak spor hekimliği de birinci basamak hekiminin alanı içinde kalan bir konu. Üstelik kas-tendon- ligament yaralanmaları sporcu olmayan hastalarımızda da karşımıza çıkıyor. Kanıta dayalı tıp ile ilgili  bu yıl içinde yapılmış yeni ve anlaşılabilir bir derlemeye rastlarsam onu da okuyacaksınız. Eğer çok sayıda yazı varsa, ben derleyeceğim. Ayrıca kas-tendon- ligament yaralanmaları ile ilgili, kimi yine spor hekimliği alanına giren başka yazılar da sırada. Yani konu her iki yönü ile devam edecek.

 

Kanıta Dayalı Tıp Üzerine

Son yıllarda tıbbi literatür içinde çok sık rastlanan bir ifade var: Kanıta dayalı tıp. Tıbbi pratikte, kanıta dayalı uygulamalar gittikçe daha fazla rağbet görüyor ve tavsiye ediliyor. Dünyada, genel tıp alanında (yani birinci basamak hekimliği veya aile hekimliği) kanıta dayalı teşhis ve tedavi uygulamalarının %81’lere kadar çıkabildiği bildiriliyor.

 

Bu kavram, "kanıta dayalı tıp, hasta bakımında karar vermek için mevcut en iyi kanıtların dürüst, açık ve makul bir şekilde kullanımıdır. Kanıta dayalı tıp uygulaması, kişisel klinik bilginin, sistematik araştırmaların sağladığı, en iyi klinik kanıtlarla birleştirilmesidir" şeklinde tanımlanıyor. En iyisinden kanıt bulunamadığında, ikinci en iyi kanıtın dayanak olarak kullanılması isteniyor.1

 

Kanıt Piramidi

En iyi kanıt veya izleyen en iyi kanıt kavramlarından bahsedince, ortada bir de değer skalası olması gerekir. Bu skala, kanıt piramidi adı ile anılıyor. Kanıta dayalı tıp uygulamasında; sistematik olmayan klinik gözlemler, fizyopatolojik çıkarımlar ve otorite görüşlerinin değeri düşüktür. Kişisel tıp bilgisini, akıl ve sağduyu ile yorumlayarak verilen kararlar da alt sıralarda yer alır. En değerli kanıtı ise, metodolojileri kaliteli, randomize kontrollü çalışmaları seçerek, sonuçlarını birleştiren meta analizler oluşturur. Kanıt piramidi, en değerlisi en üstte yer almak üzere aşağıda görülebilir.

  • Meta analizler

  • Sistematik derlemeler

  • Randomize kontrollü araştırmalar (RKA)

  • Kohort çalışmaları

  • Olgu – kontrol çalışmaları

  • Olgu serileri

  • Olgu sunumları

  • Otorite görüşleri, fikirler, çıkarımlar

  • Hayvan çalışmaları, laboratuar araştırma çalışmaları.

 

Spor Hekimliği ve Kanıta Dayalı Tıp

Spor hekimliği alanındaki bilgi ve uygulamaların birçoğunun, kanıttan çok şahsi bilgi ve deneyime ve kanıt değeri çok yüksek olmayan araştırmalara dayandığının, en baştan bilinmesinde büyük yarar var. Bunu bir örnekle açıklayalım: Sporda görülen yumuşak doku yaralanmalarında, özellikle kas yırtılmalarında, acil tedavi olarak ve izleyen erken dönem boyunca soğutma tavsiye edilir.

 

Bunun nasıl yapılması gerektiği hakkında bilgi ararsanız, farklı tavsiyelerle karşılaşırsınız. Acil soğutma tutarlı bir şekilde tarif edilmez, ancak sonrası daha da karanlıktır. Kimi tavsiyelerde üçüncü ya da beşinci saatte ne yapacağınız belli olmadığı gibi, uygulamayı ne kadar sürdüreceğiniz de belli değildir. Bazıları net bir zaman bildirir, ancak bu süreler kiminde iki, diğerinde üç gündür. Bu süre içinde günde kaç saat buz konacak, ne kadar ara verilecek bu da değişkendir. Her bir yazar ya kendi deneyimini kullanır ve önerir, ya da okuduğu başkalarına ait deneyimi kendi pratiği ile yoğurarak bir davranış yolu çizer, dener ve bunu önerir.

 

Çok aradığım için biliyorum, bu konuda yayınlanmış meta analiz bulunmadığı gibi pek fazla randomize kontrollü araştırma sonuçları da bulamazsınız. Öte yandan, fizyoloji / fizyopatoloji bilgisini akıl süzgecinden geçirerek yapılan çıkarımlara dayanan bu uygulama; hararetle tavsiye ediliyor, yaygın olarak kullanılıyor, ihmali de tıbbi hata olarak değerlendiriliyor. Hemen ekleyeyim, ben de bunu böyle kabul edenlerdenim. Ancak, gerçekten ispatlanmış bir yararı var mıdır? Ya da en az ne kadar süre yapılırsa yararlı olur? Dokuyu kaç dereceye kadar soğutmak yararlıdır? Akut soğutma kanamayı azaltır, iyi de izleyen günlerde soğutmanın devamı ne kadar yarar getirir? Kaçıncı günden sonra yarar getirmez? Fazla uzatılırsa zararı olur mu? Bu sorulara, modern anlamda yüksek dereceli kanıtlara dayanan cevaplar bulamazsınız.

 

Bir İngiliz Üniversite Spor Yaralanmaları Kliniğinde Kanıta Dayalı Yaklaşım

İngiltere pratiğinden bir örnekle devam edelim. Murray ve arkadaşları, üniversiteye bağlı bir spor sakatlanmaları kliniğinde, tercih edilen tedavi yöntemlerinin ne kadar kanıta dayalı olduğunu araştırdılar. Bu araştırma için, sık rastlanan türden iki spor sakatlanması seçildi: Patello-femoral ağrı (PFA) sendromu ve aşil tendinopatisi.

 

PFA Sendromu: Patello-femoral ağrı sendromu, ne ifade ettiği tartışılan bir isimdir. Üstelik, sporcularda çoğu diz ağrısından sorumlu tutulur. Bu kitabın ileri sayfalarında bir başlık oluşturduğunu göreceksiniz.

 

Araştırmacılar önce, bu sendromla ilgili olarak bir literatür taraması yaptılar. Bu tarama, literatürde on tedavi yönteminin değerlendirildiğini gösterdi. Bu yöntemlerden beşinin en değerli kanıtlara, üçünün başka türden yüksek kaliteli araştırmaya, ikisinin en zayıf kanıtlara dayandığı anlaşıldı.

 

Klinikteki fizyoterapistlerin, en değerli kanıtlara dayanan beş yöntemden sadece birini %100 oranında kullandığı, ikisine sadece %20, birine %10 oranında başvurduğu, birini ise hiç kullanmadığı anlaşıldı.

 

Biri düşük kaliteli araştırmalara, diğeri en zayıf kanıtlara dayanan iki yöntemin hiç kullanılmaması, artı bir puan olarak kaydedildi.

 

Ayrıca literatürde değerlendirme çalışması bulunmayan, yani hiç bir kanıta dayanmayan, başka üç yöntemin daha %20 oranında kullanıldığı anlaşıldı.

 

Aşil Tendinopatisi: Literatür taraması, aşil tendinopatisi tedavisi için de on yöntemin etkisinin araştırıldığını gösterdi. Bunlardan sadece ikisinin yüksek dereceli kanıtlarla desteklendiği anlaşıldı. Ancak fizyoterapistlerin, bu değerli yöntemlerden birine %67 oranında başvurduğu, diğerini ise hiç kullanmadığı anlaşıldı.

 

Randomize kontrollü çalışmalarca desteklenmeyen üç yöntemden biri %100 oranında kullanılırken, diğer ikisinin hiç tercih edilmediği görüldü.

 

Uzman görüşlerinden başka desteği olmayan dört yöntemin hiç kullanılmaması yine artı bir puan olarak değerlendirildi.

 

Buna karşın, literatürde hiç bir değerlendirme araştırması yapılmamış, yani yine hiç kanıtlanmamış, altı yöntemden birine %100, diğerine %80 oranında başvurulduğu, kalanları %50-%17 arasında olmak üzere, kanıtlanmamış yöntemlerin tümünün de kullanıldığı anlaşıldı.2,3,4,5

 

Kaynaklar

  1. Sackett D L, Rosenberg W M, Gray J A, Haynes R B, Richardson W S. Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.

  2. Mac Auley D C. Ice Therapy: How good is the evidence? Int J Sports Med 2001; 22: 379-384.

  3. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: A systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med 2004 32: 251-261.

  4. Bleakley C M, McDonough S M, MacAuley D C. Cryotherapy for acute ankle sprains: A randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med 2006;40:700-705.

  5. Murray I R, Murray S A, MacKenzie K, Coleman S. How evidence based is the management of two common sports injuries in a sports injury clinic? Br J Sports Med. 2005 Dec;39(12):912-6; discussion 916. Review.

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus