Boğulmalar

02.06.2012

New England Journal Of Medicine’den çeviri.

 

WHO’ya göre tüm dünyadaki ölümlerin %0.7’si kazayla boğulmalar nedeni ile gerçekleşiyor. Bu yüzde, yılda 500 000’in üzerinde ölüm anlamına geliyor. Bazı ölümcül boğulma olayları ICD kodları ve başka sistemlerde sınıflandırılmadığı için rakamlar yüksek gelirli ülkelerde dahi gerçeğin altında kalabilir. Ayrıca sel, tsunami ve bot kazaları bu rakama dâhil değildir.

 

Boğulma, 5-14 yaş arası erkek çocuklarda önde gelen bir ölüm nedenidir. ABD’de 1-4 yaş arası grubunda, yaralanmaya bağlı ölümler içinde, 3/100 000 oranı ile ikinci sırada yer alıyor. Tayland gibi bazı ülkelerde 2 yaşındaki bebeklerde bu oran 107/100 000. Afrika ve Orta Amerika’daki bir çok ülkede insidens, ABD insidensini 10-20 kere katlıyor.

 

Boğulmada anahtar risk faktörleri;

  • Erkek cinsiyet

  • 14 yaş altı

  • alkol kullanımı

  • düşük gelir grubu

  • düşük eğitim seviyesi

  • kırsal yaşam

  • su ile temasta olma

  • riski davranış ve

  • denetim eksikliğidir.

 

Epilepsili kişilerde boğulma riski 15-19 kat fazladır. Sahillerde boğulmanın ABD’ye yıllık maliyeti 273 milyon dolar tutuyor. Boğularak ölen her insan için 4 başka insan, acil servislerde non-fatal boğulma nedeniyle bakıma alınıyor.

 

Tanım ve terminoloji

WHO’nun kabul ettiği yeni tanım: “Boğulma, sıvı içine batma veya su altında kalma nedeni ile solunum bozulmasına maruz kalma sürecidir.” Süreç, kişinin solunum yolu sıvı yüzeyinin altında kaldığında ya da su yüze doğru aktığında, solunumun bozulması ile başlar. Kişi herhangi bir aşamada bu durumdan kurtarılırsa süreç kesintiye uğrar, bu non-fatal boğulmadır. Herhangi bir aşamada ölüm gerçekleşirse bu da fatal boğulmadır. Solunum bozulması belirtileri olmadan herhangi bir şekilde su altında kalma, boğulma değil “sudan kurtarma” olarak düşünülmelidir. “Neredeyse boğulma, yaş ya da kuru boğulma” “sekonder boğulma” ya da gecikmiş başlangıçlı boğulma” gibi deyimlerden kaçınmak gerekir. Boğulmadan sonra farklı tıbbi merkezler arasında karşılaştırmaya imkan sağlayacak ortak bir yol, kategorizasyon için Utstein şablonunun kullanılmasıdır.

 

Patofizyoloji

Su altında kalmada ağıza dolan su tükürülür ya da yutulur. Bunu izleyen şuurlu cevap nefes tutmadır, ancak bu da yaklaşık bir dakikayı aşmaz. Solunum uyarılarının baskısı, direnilemeyecek derecede şiddetlendiğinde bir miktar su aspire edilir ve refleks cevap olarak öksürme başlar. Bazen laringospazm oluşur, ancak bu olgularda gelişen beyin hipoksisi neden ile laringspazm hızla sonlanır. Kişi sudan çıkarılmaz ve su aspirasyonu devem ederse, hipoksemi hızla şuur kaybı ve apneye götürür. Kardiyak ritmin olağan bozulma yolu taşikardi, izleyen bradikardi, sonra nabızsız elektriksel aktivite ve son olarak asistolidir. Su altında kalmadan kalp durmasına kadar tüm süreç, saniyelerle birkaç dakika arasında değişir. Ancak hipotermi veya buzlu suda boğulma gibi olağan dışı koşullarda süreç bir saate kadar uzayabilir.

 

Eğer kişi canlı olarak kurtarılırsa klinik tabloyu baskın olarak aspire edilen su miktarı ve bunun etkileri belirler. Alveollerdeki su, surfaktanı “yıkayarak” işlevini engeller. Tuzlu ya da normal su aspirasyonu, ozmotik gradyanlar farklı olmakla beraber benzer derecede hasara neden olur. Her iki durumda da osmotik gradyanın incecik ve kırılgan alveol kapiller membranını parçalar, permeabiliteyi artırır ve sıvı, plazma ve elektrolit hareketlerini şiddetlendirir. Membrandaki bu hasarın klinik tablosu masif, sıklıkla kanlı akciğer ödemidir; bu ödem gaz alışverişini azaltır. Akciğerlere dolan sıvı, sürfaktan kaybı ve membran permeabilitesinin artışı, kombine etki göstererek, akciğer kompliyansını azaltır, perfüzyon için çok düşük ya da sıfır ventilasyon bölgeleri artar, atelektazi ve bronkospazm görülür.  

 

Nörolojik hasar riski, diğer kardiyak arest olguları gibidir. Ancak boğulma ile birlikte görülen hipotermi, kişinin hayatta kalmasını sağlayan koruyucu bir mekanizma sağlayabilir. Hipotermi beyinde oksijen kullanımını azaltabilir, sellüler anoksiyi ve ATP’nin tükenmesini geciktirir. Hipoterminin beyindeki elektriksel ve metabolik aktiviteyi geciktirmesi temperatüre bağımlıdır. 37° C – 20° C arasında, temperatürdeki her 1° C derece azalma, serebral oksijen kullanımını %5 düşürür.

 

Kurtarma ve su içinde resüsitasyon

Boğulmakta olan birçok insan kendi kendine yardım edebilir ya da etrafta bulunan kişiler ya da profesyonellerce zamanında kurtarılabilir. Cankurtaranların çalıştığı bölgelerde kurtarılanların %6’sından azı için tıbbi bakım ve sadece %0.5’i için KPR gerekir. Ancak bir araştırma, normal vatandaş tarafından kurtarılanların neredeyse %30’una KPR gerektiğini bildiriyor. Eğitimsiz kurtarıcıların kendileri de boğulmaktan kaçınmalı, eğer mümkünse yardımı su dışından gerçekleştirmelidir. Boğulana havlu, sırık, ağaç dalı uzatmak, can simidi veya benzeri yüzen bir nesne fırlatmak güvenli kurtarma yöntemleridir. Sıklıkla göz ardı edilen bu hızlı ve güvenli cevaplar su güvenliğinin bir parçası olarak görülmelidir.

 

Acil tıbbi yardım çağırmak ve kurtarma ve resüsitasyonu başlatmak temeldir. Eğer şuur açıksa, kişi karaya çıkarılır ve mümkün olan en kısa sürede temel yaşam desteği (TYD) başlanır.  Şuur yoksa, su içinde resüsitasyon sonucun olumlu olma ihtimalini, kişiyi karaya çıkarmak için zaman harcamaya kıyasla 3 kattan fazla artırır. Ancak, sadece ventilasyondan ibaret olan su içinde resüsitasyon ancak yüksek düzeyde eğitimli bir kurtarıcı tarafından yapılabilir. Boğulan ve kurtarıcı derin su içinde oldukça göğüs kompresyonu boşunadır ve nabız muayenesi anlamsızdır. Sadece solunumu durmuş kişiler, çoğunlukla birkaç kurtarma solunumuna cevap verir. Cevap yoksa, durum kardiyak arest olarak kabul edilir ve mümkün olduğunca çabuk kuru zemine çıkarılır ve KPR başlanır.

 

Boğulan kişilerin %0.5’inden azında servikal spinal yaralanma vardır. Su içinde servikal immobilizasyon sadece, baş ve boyun yaralanmasından kuvvetle şüphe varsa uygulanır (Yüksekten suya atlama, su kayağı ya da sürat motoru kazaları). Kişi sudan kurtarılırken, kişiyi dik ve hava yolunu açık tutmaya çalışılmalıdır. Bu durum kusmayı ve daha fazla su ve mide muhtevası aspirasyonunu önler.

 

Karada ilk resüsitasyon

Karada kişi sırt üstü pozisyonda yatırılır, baş ve gövde aynı düzeydedirCevap arama ve solunum için standart kontroller yapılır. Şuur yok ancak solunum varsa, toparlama pozisyonu (lateral dekubitus) kullanılmalıdır. Solunum yoksa kurtarma ventilasyonu temeldir. Boğulmada primer kardiyak arestten farklı olarak kalp çalışmasına rağmen gasping paterni ya da apne bulunabilir ve bu durumda sadece ventilasyon gerekir.   

 

Boğulmaya bağlı kardiyak arest primer olarak oksijen eksikliğine bağlıdır. Bu nedenle kardiyo-pulmoner resüsitasyondaki (KPR) geleneksel hava yolu – solunum – dolaşım (HSD) sırasını izlemek önemlidir. Beş solunumla başlanır, bunu 30 göğüs kompresyonu izler. Ardından hayat belirtileri görülene, kurtarıcı yorgunluktan tükenene veya ileri yaşam desteği (İYD) sağlanana kadar 2/30 şeklinde devam edilir. Boğulma olgularında Avrupa Resüsitasyon Konseyi başlangıçta iki yerine beş solunum öneriyorBoğulmuş kişiler için sadece göğüs kompresyonu ile KPR tavsiye edilmez.

 

Resüsitasyon esnasında en sık görülen komplikasyon mide muhtevasının regürjitasyonudur. Sadece solunum gereken kişilerin %65’inde,  KPR gerektirenlerin %86’sında görülür. Hava yolunda kusmuk varlığı aspirasyon zedelenmesini şiddetlendirir ve oksijenasyonu bozar. Hava yollarından suyu atmak için abdominal baskı ya da yüz üstü yatırma gibi aktif gayretlerden kaçınmak gerekir. Bu davranışlar ventilasyona başlamayı geciktirir ve kusma riskini büyük ölçüde artırır, bu suretle mortalite de önemli derecede artarBoğulmalarda resüsitasyon sıklıkla zor ve çok değişik koşullarda altında yapılır. Kişiyi kuru sert zemine almak problem olabilir ve acil tıbbi merkeze ulaşmada önemli derecede gecikme olabilir. Öte yandan boğulan insanlar genellikle gençtir; gençlerde resüsitasyonun başarı oranı yüksektir. Çoğu zaman hipotermi gençleri daha çabuk etkiler ve başarı şansı daha da artar.

 

Hastane öncesinde ileri bakım

Acil temel yaşam desteğine (TYD) ek olarak, İYD ekiplerini mümkün olduğunca çabuk alarma geçirmek önemlidir. Boğulmadaki klinik tabloların geniş değişkenliği nedeni ile altı dereceli klasifikasyon sistemine başvurmak, risk belirleme ve müdahaleye yol göstermede yardımcı olabilir.  Bu sistemde yüksek numaralar daha şiddetli bozulmaları gösterir.

 

Akciğerleri hasarlı kişi başlangıçta, yüksek hızda solunumla yeterince oksijen sağlamayı sürdürebilir. Bu hasta maske ile 15 L/dk oksijen verilerek tedavi edilebilir. Kişide bozulma belirtileri ya da yorgunluk varsa erken entübasyon ve mekanik ventilasyon endikedir. Entübasyon sonrası çoğu olguda efektif ventilasyon ve oksijenasyon sağlanır. Endotrakeal tüpte bol miktarda pulmoner ödem sıvısı birikebilir, ancak aspirasyon oksijenasyonu bozabilir. Bu nedenle, ventilasyon ve oksijenasyon gereğine karşı tartılmalıdır. Hastane öncesi bakım sağlayanlar, arteryel satürasyonun %92-96 arasında tutacak şekilde yeterli oksijenasyon olduğundan ve ventilasyon esnasında göğsün yeterine yüksek olduğundan emin olmalıdır. Oksijenasyonu artrımak için pozitif ekpirasyon sonu basıncı ile ventilasyona mümkün olduğunca çabuk başlamak gerekir.

 

İlaç vermek için periferik venöz yol tercih edilir. İntraossöz yol alternatiftir. Endotrakeal yol önerilmez. Hipotansiyon oksijenasyonla düzeltilemezse, tuzlu ya da tatlı su aspire edildiğine bakılmadan hızlı bir kristalloid infüzyonu yapılmalıdır.

 

Boğulmaya bağlı kardiyak arestte kalp ritmi, asistoli ya da nabızsız elektriksel aktivitedir. VF nadirdir, koroner kalp hastalığı hikayesi varsa, noradrenalin ya da adrenalin kullanılmışsa ya da şiddetli hipotermi varsa görülebilir. KPR esnasına göğüs kompresyonu ve ventilasyonla kardiyak aktivite sağlanamazsa 1 mg ya da kilo başına 0.01 mg dozlarla bir seri İV adrenaline başlanır. Hipoksiye bağlı kardiyak arest mekanizmaları ve hipoterminin etkilerinden dolayı, tartışmalı olmakla beraber, ilk dozlar etkili olmazsa izleyen dozları daha yüksek vermek düşünülebilir.

 

Acil serviste bakım

Hava yolu güven altına alınıp, oksijenasyon düzeltili dolaşım satabilize edilip gastrik tüp takıldıktan sonra termal izolasyon sağlanmalıdır. Ardından fizik muayene, göğüs radyografisi ve arteryal kan gazları ölçümü gelir. Çoğu hastada metabolik asidoz görülür, çoğu zaman hastanın spontan olarak ventilasyonunu artırması ile ya da mekanik ventilatörde pik inspirasyon basıncını artırarak düzeltilir. Rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmez. Boğulmaya bazen travma, epilepsi nöbeti ya da kardiyak aritmi gibi yaralanma ya da tıbbi durumlar neden olur. Bunlar tedavi kararlarını etkiler.

 

Eğer açık bir neden olmadan hastadan cevap alınamazsa, toksikolojik araştırma ve baş boyun BT’si düşünülmelidir. Elektrolit, BUN, kreatinin, hematokrit ölçümleri nadiren yardımcı olur. Anormallikleri olağanda görülmez, elektrolit dengesini düzeltmek nadiren gerekir.

 

Ek tedaviye gerek olmadan arteryel oksijenasyonu iyi olan ve başka hastalığı olmayan kişiler güvenle taburcu edilebilir. Grade 2-6 arası görülen tüm hastalar yatırılmalıdır. Grade 2 hastaların çoğunda noninvazif oksijen verilmesi klinik durumun 6-8 saat içinde normale dönerek eve gönderilebilmelerini sağlar. Klinik durumu bozulan hastalar uzun süreli gözlem içim ara düzeyde bir bakım ünitesine gönderilir. Çoğu zaman entübasyon ve mekanik ventilasyon gereken grade 3-6 arası hastalar YBÜ’ye alınır.

 

YBÜ’de tedavi

 

Solunum sistemi

Boğulan kişilerin YBÜ’de tedavisi, akut solunum sıkıntısı sendromuna benzerdir. ARDS’de ventilasyon için uygulanan rehberler uygulanır. Bununla beraber boğulmalarda görülen ARDS, akciğer lezyonu geçici ve lokal olduğundan daha çabuk toparlanma eğilimindedir, geç pulmoner sekeller seyrektir. En iyisi, gaz alışverişi yeterli görünse de (arteryel oksijen parisyel basıncının inspire edilen oksijen fraksiyonuna oranı >250) en az 24 saat mekanik ventilasyonu kesmemektir. Lokal pulmoner zedelenme yeterince iyileşmemiş olabilir ve ödem tekrarlayabilir. Pulmoner zedelenmeyi iyileştirmede steroid tedavisinin değeri ile ilgili az kanıt var. Bronkospazma fayda gösterebilir, ancak bronkodilatörler sonuç vermediğinde düşünülmelidir.

 

Erken dönemde çekilen akciğer grafisindeki suyun görünümü nedeni ile pnömoni sıklıkla başlangıçta gözden kaçar. Hastanede yatanlarla ilgili bir olgu serisinde, boğulmadan kurtarılanların sadece %12’sinde pnömoni görüldü ve antibiyotik tedavisi gerekti. Profilaktik tedavi, daha dirençli ve agresif organizmaların seçilimine eğilim gösterir. En iyisi hastanın ateş, uzamış lökositoz, ısrarcı ya da yeni akciğer infiltrasyonu, trakeal aspiratta lökosit cevabı açısından ve balgam kültürü ve hassasiyet testleri ile günlük izlemidir.

 

Erken başlayan pnömoni, kirli su aspirasyonu, endojen floraya veya gastrik muhteva aspirasyonuna bağlı olabilir. Yüzme havuzu suyu aspirasyonu nadiren pnömoniye neden olur. Uzun süreli mekanik ventilasyonda pnömoni riski artar ve yatışın üçüncü veya dördüncü gününde, ödem hemen hemen iyileştiğinde belirlenebilir. Pnömoni genellikle nozokomiyal etkenlere bağlıdır. Ampirik tedavi ile başlanıp ve kültür sonucuna bağlı olarak kesin tedavi uygulanır. Mantar ve anaerob enfeksiyonları düşünülmeli, ancak kültür sonucu beklenmelidir.

 

Dolaşım sistemi

Çoğu hastada oksijenasyon, hızı kristalloid infüzyonu ve normal vücut ısısının sağlanmasında sonra dolaşım yeterli hale gelir. Grade 4-6 hastalarda erken kardiyak disfonksiyon ortaya çıkarak non-kardiyak pulmoner ödeme bir de kardiyak komponenet ekler. Tuzlu ya da tatlı suda boğulanlarda spesifik sıvı tedavisi, diüretik ve su kısıtlaması kullanımını destekleyen kanıt bulunmuyor. Kristalloid infüzyonu ile volüm sağlanması hemodinamik yeterlilik sağlamazsa ekokardyografi; inotrop ajanlar, vazopressörler veya her ikisinin birden kullanımı için karara varmaya yarayan bilgiyi sağlayabilir.

 

Sinir sistemi

Boğulmalarda kalıcı nörolojik hasar, en endişe verici sonuçtur. Bir konsensüs grubunun tavsiyelerine göre, komadaki ya da nörolojik bozulma gösteren hastalar, yoğun değerlendirme ve bakıma alınmalıdır. Hedefler, normal kan şekeri, oksijen parsiyel basıncı ve karbondioksit parsiyel basıncının sağlanmasıdır. Beyin metabolizmasını yükselten herhangi bir durumdan kaçınılmalıdır. İç temperatürü 24 saat boyunca 32°C – 34°C arasında tutacak şekilde terapötik hipotermi sinir sistemini koruyucu olabilir.

 

Bazı olgularda hipotermi uzun süre su altında kalmaya delalet eder ve kötü prognoz göstergesidir. Diğer olgularda ise erken hipotermi, nörolojik hasar olmadan hayatta kalma imkânını sağlayan nedendir. Boğulma ile ilgili yeni bildiriler, resüsitasyon sonrasında erken dönemde terapötik hipotermi indüksiyonu ile iyi sonuçlar gösteriyor. Boğulmadan sonraki resüsitasyonda paradoks şudur: Etkili resüsitasyon sağlayabilmek için hipotermili kişinin başlangıçta ısıtılması gerekir, ancak başarılı resüsitasyon sağlandıktan sonra hipotermi indüklenmesinden fayda sağlayabilir.

 

Olağan dışı komplikasyonlar

Boğulmaktan kurtarılan kişilerde resüsitasyon sonrasında görülen bir sistemik enflamatuar cavap sendromu bildirisi bulunuyor. Ancak bu, enfeksiyon olarak yanlış yorumlanmamalıdır. Resüsitasyondan sonraki ilk 72 saatte sepsis ve dissemine intravasküler koagülasyon muhtemel komplikasyonlardır. Böbrek yetmezliği ya da iflası nadirdir, ancak anoksi, şok, miyoglobinüri veya hemoglobinüri sonucu olarak görülebilir. Resüsitasyon sonrası sonuçları etkileyen en önemli faktörler tabloda görülebilir (kaynak).

 

Korunma

Her boğulma, en etkili müdahale olan korunmanın başarısızlığını işaret eder. Tabloda, kanıta ve uzman görüşlerine dayanan rekreasyonel güvenlik mesajları özetleniyor. Denetim, yüzme talimatları, teknoloji kullanımı, kurallar ve toplum eğitimi ile boğulmaların %85’inin önlenebileceği hesaplanıyor. (Tablolar için kaynağa başvurulabilir)

 

Kaynak

David Szpilman, M.D., Joost J.L.M. Bierens, M.D., Ph.D., Anthony J. Handley, M.D., and James P. Orlowski, M.D. Current concepts: Drowning. N Engl J Med 2012; 366:2102-2110 May 31, 2012 

 

Orijinal yazı için: Boğulmalar

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus