Klinik Rapor: Çocuklarda Ateş ve Antipiretik Kullanımı. 1

Pediatrics’ten makale çevirisi

Özet

Çocukta ateş, pediatri hekiminin ve aile hekimlerinin en sık tedavi ettiği klinik semptomlardan biri ve anne babalar için de sık rastlanan bir endişe kaynağıdır. Birçok ebeveyn, çocuklarının ateşinin “normal” olması gerektiğini düşünerek, minimal ateşle ya da hiç ateş yokken dahi antipiretik verir. Ancak ateş, primer hastalık değil, enfeksiyonla mücadelede faydalı etkileri olan bir fizyolojik mekanizmadır. Yalnız başına ateşin, bir hastalığın seyrini kötüleştirdiğine ya da uzun vadeli nörolojik komplikasyonlara neden olduğuna dair kanıt bulunmuyor. Yani çocukta ateş tedavisinin birinci hedefi vücut temperatürünü normalleştirmekten çok, çocuğun genel rahatlamasını sağlamak olmalıdır. Ateşli bir çocuğun ebeveynine ya da bakıcılarına tavsiyede bulunurken vurgulanması gerekenler, çocuğun genel durumunun iyiliği, aktivitesini izlemenin önemi, ciddi hastalık belirtilerinin gözlenmesi, yeterli sıvı alımının teşviki ve antipiretiklerin güvenli muhafazasıdır.

Güncel kanıtlar, genel sağlığı iyi ateşli bir çocuğun tedavisinde asetaminofen ve ibuprofen’in etki ve emniyetinde önemli bir fark olmadığını gösteriyor. Bu iki ilacı kombine kullanmanın her birini yalnız kullanmaktan daha etkili olduğuna dair kanıtlar var, ancak kombine tedavinin daha komplike olabileceği ve ilaçların güvenliğinin azalmasına katkıda bulunacağına dair endişeler de bulunuyor. Pediatri hekiminin; basitleştirilmiş formülasyonlar, doz talimatları ve dozaj araçlarının kullanımını destekleyerek hasta güvenliğini artırması gerekir.

Giriş

Çocukta ateş, pediatri hekiminin ve aile hekimlerinin en sık tedavi ettiği klinik semptomlardan biridir. Bazı tahminlere göre, çocuklarda hekime gelişte görülen tüm durumların üçte birini oluşturuyor. Çocukta ateş, sıklıkla randevu dışı hekim vizitlerine, ebeveynin ateşle ilgili tavsiye almak üzere hekime telefonla başvurularına ve tezgâh üstü ateş düşürücülerin geniş ölçüde kullanımına neden oluyor.

Ebeveyn, sıklıkla hasta çocukta normalbir ateşi sürdürme ihtiyacı ile endişe içindedir. Bir çoğu, ateş minimal olduğu halde ya da ateş yükselmeden antipiretik kullanmaya başlar.2 Ebeveynin yaklaşık yarısı, 38° C altındaki temperatürü ateş olarak kabul ediyor, hastabakıcıların %25’i, 37.8° C altındaki ateşlerde antipiretik verebiliyor.1,3 Daha ötesi, ebeveynin %85’i (n=340), antipiretik vermek için çocuklarını uykudan uyandırıyor.1 Maalesef ebeveynin yarı kadar bir kısmı da antipiretikleri yanlış dozlarda, yaklaşık %15’i asetaminofen ya da ibuprofeni subterapötik dozlarda kullanıyor.4 Dozun yaş ya da boya değil kiloya dayanarak belirlenmesinin farkında olan hastabakıcıların hatalı doz kullanma ihtimali çok daha düşük bulunuyor.4

Her ne kadar antipiretik tedavi ile ilgili olarak hekim ve ebeveyn görüşlerinde ihtilaf varsa da, ebeveyn ve hasta bakıcılar için ateş tedavisi için primer bilgi kaynağı hekim ve hemşirelerdir.1 Çocuk hekimlerinin antipiretik tedaviye başlamak için en olağan endikasyonları, 38.3° C üzerinde ateş ve çocuğun genel rahatlığının sağlanmasıdır.5 Çocuk hekimlerinin sadece %13’ü, antipiretik kullanımı için primer endikasyon olarak çocuğun huzursuzluğunu özellikle zikretse de 6, yaptıkları tavsiyelerin içinde bu maksadın iması bulunur. Çoğu çocuk hekimi (%80) uyuyan bir hasta çocuğun, sadece ateş düşürücü vermek için uyandırılmaması gerektiği inancındadır.5

Antipiretik tedavi anneler ve babaların olağan uygulamaları arasında kalmaya ve genel olarak çocuk hekimlerince teşvike ve desteklenmeye devam edecektir. Bu nedenle, çocuk hekimleri, aile hekimleri ve hemşireler, ebeveyn ve hastabakıcılara ateş ve ateş düşürücü kullanımı konusunda doğru danışmanlık yapmakla yükümlüdür.

Ateşin fizyolojisi

Şunun vurgulanması gerekir: Aslında ateş bir hastalık değil, enfeksiyonla savaşmada faydalı bir mekanizmadır.8-10 Ateş; bakteri ve virüslerin gelişme ve üremelerini geciktirir, nötrofil ve T-lenfositlerinin çoğalmasını artırır ve vücudun akut faz reaksiyonuna yardımcı olur.11-14 Ateşin derecesi, daima enfeksiyonun şiddeti ile korelasyon göstermez. Çoğu ateşler kısa sürelidir, iyi huyludur ve gerçekten de hastayı koruyabilir.15 Bilgiler, ateşin immün sistemin belirli komponentleri üzerinde faydalı etkileri olduğunu gösteriyor ve kısıtlı da olsa bazı bilgiler ateşin, çocukları huzursuz etmesine rağmen viral enfeksiyon geçiren vücudun daha çabuk toparlanmasına yardımcı olduğunu gösteriyor.11,16-18 Antipiretik tedavinin, özellikle yalnız başına ibuprofen veya asetaminofenle kombine kullanımının belli tip enfeksiyonlarda komplikasyon riskini artırıp artırmadığına dair kanıtlar, karar verdirici nitelikte değildir.19,20 Ateşi düşürmenin potansiyel faydaları hastayı rahatlatmak ve fark edilmeyen sıvı kaybını azaltarak dehidrasyon ihtimalini de azaltmaktır. Ateşi düşürmenin riskleri arasında ise altta yatan olayın tanısında ve tedaviye başlamada gecikme ile ilaç toksisitesi yer alır.

Hiperterminin tersine olarak ateşli çocukların beyin hasarı gibi sonuçlarla karşılaşma riskinin yüksek olduğuna dair kanıt bulunmuyor.7,9,21-23 Ateş, endojen ve eksojen pirojenlere cevap olarak hipotalamik “ayar noktasının” yükselmesi ile sonuçlanan olağan ve normal fizyolojik cevaptır.9,23 Bunun tersine olarak hipertermi, vücudun ısı kaybetme yeteneğini aşan ısı üretiminin yol açtığı, bir homeostasis bozulmasıyla birlikte (hipotalamik ayar değişmeden), nadir görülen ve fizyopatolojik özellikte bir cevaptır.9,23 Hiperterminin karakteristikleri; sıcak, kuru cilt ve deliriyum, konvülsiyonlar veya koma ile sonuçlanan MSS disfonksiyonudur.23 Hiperterminin çabuk fark edilmesi gerekir, çünkü 41° C üstü ateşlerde olumsuz etkiler meydana gelmeye başlar.7,9,24

Hekimler dahil sağlık çalışanlarıyla yapılan çalışmalar, çoğunun 40° C üstü temperatürlerde, sıcakla ilişkili istenmeyen sonuçlar riskinin arttığına inandığını gösterdi, ancak bu inanç doğrulanmış değildir.5,23,25-27 Basit bir ateşli hastalığa bağlanabilecek 40° C üzerinde ateşli bir çocuk, sıcak çarpmasına bağlanabilecek 40° C ateşli bir çocuktan oldukça farklıdır. Yani bu farklı hastalıklardan benzer anlamlar çıkarmak şüphelidir.

Tedavi hedefleri

Ateşli çocukta antipiretik kullanma hakkında yapılacak bir tartışma, tedavi hedeflerinin göz önüne alınması ile başlamalıdır. Hekimin, ailelere tavsiyede bulunurken, ateşin normalleştirilmesinden çok, çocuğun rahatlamasını ve ciddi hastalık belirtilerini vurgulaması gerekir.

Çoğu çocuk hekiminin; araştırma bilgileri ile de desteklenen gözlemine göre, ateşli çocuklarda, gıda alımında azalmaya ek olarak aktivite, uyku ve davranışlar değişir.28 Maalesef, ateş ve hastalıkla birlikte görülen huzursuzluğu antipiretiklerin ne dereceye kadar azalttığına dair klinik araştırma eksikliği bulunuyor. Rahatlamanın ateşin normale dönmesi nedeni ile mi sağlandığı da net değildir. Çünkü ateşin, vücudun soğuk ıslak süngerle silinerek düşürülmesi gibi yöntemlerle sağlanan eksternal soğutma rahatlama sağlamıyor.7,29 Alkol banyoları, sistemik absobsiyona bağlı advers etki bildirimleri nedeni ile uygun bir soğutma yöntemi değildir.30 Dahası antipiretikler, genel klinik etkilerini güçlendiren, analjezi gibi başka klinik sonuçlar da sağlar.

Gerçek etki mekanizması ne olursa olsun çoğu hekim, sağlanan faydaların, hastada rahatlama sağlanması ve buna eşlik eden aktivite ve beslenmede iyileşme, irritabilitenin azalması ve genel klinik durumda iyileşmeye bağlı olduğu inancı ile antipiretik kullanımını teşvike devam ediyor. Bunlar antipiretik tedavinin en önemli faydaları olduğu için; ebeveyne yapılacak tavsiyelerin; aktivite gözlenmesine, ciddi hastalık belirtilerinin gözlenmesine ve hidrasyonu sürdürmek için çocuğa yeterli sıvı verilmesine odaklanması çok önemlidir.

Çocuğun genel rahatlığının sağlanması isteğinin, sadece vücut ısısını düşürme isteğine karşı dengelenmesi gerekir. Ebeveyn, hemşireler ve hekimler tarafında, ateşin potansiyel advers etkileri hakkında literatürde, ateş fobisi tanımına neden olan ciddi endişeler bulunduğu iyice belgelenmiş bulunuyor.31 Hastabakıcılar ve sağlıkçıların en tutarlı olarak gösterilmiş bulunan ciddi endişesi, tedavi edilmeyen yüksek ateşin nöbetler, beyin hasarı ve ölüme neden olacağıdır.1,25,32,33 Ateşin arada net bir ilişki gösterilmiş olmayan bu varsayımsal riskleri üzerine gereksiz bir endişe yaratarak hekimlerin, anne babalarda çocukta ateşi agresif tedavi etme ve ateşi normale indirme konusunda mübalağalı bir isteği desteklediği tartışılıyor. Ateşi düşürmenin ateşli hastalıklarda morbidite ve mortaliteyi azalttığına dair kanıt bulunmuyor.

Bunun muhtemel istisnaları, altta yatan ve çocukta metabolik rezervleri kısıtlayan kronik hastalıklar veya kritik derecede hasta çocuklar olabilir; çünkü bu çocuklar ateşin yükselttiği metabolik talebi tolere edemeyebilir.34 Son olarak, antipiretik tedavinin febril konvülsiyonların tekrarlamasını azalttığına dair kanıt bulunmuyor.22,35,36

Kanıtlar yetersiz olmasına rağmen birçok çocuk hekimi çocuklara aşılamadan önce, aşının verdiği rahatsızlığı ve aşılama yerinde sonradan çıkan ağrıyı azaltmak ve febril cevabı minimize etmek için asetaminofen ya da ibuprofenle rutin ön-tedavi uygulaması da öneriyor.9,17,37-39 Üstelik yakınlarda yapılan bir çalışmanın sonuçları, önceden antipiretik verilen hastalarda aşıya immün cevabın azalmasının muhtemel olduğunu telkin ediyor.40

Ateşin gerçek riskleri ve antipiretik tedavinin faydaları hakkında mevcut literatür kısıtlı olmasına rağmen, hasta konforunda artış makul bir terapötik amaç olarak kabul ediliyor (devam edecek)

Kaynak

Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28.

Orijinal yazı için: Çocuklarda Ateş ve Antipiretik

Son Paylaşımlar
Arşiv