Klinik Rapor: Çocuklarda Ateş ve Antipiretik Kullanımı. 2

Pediatrics’ten makale çevirisi

Asetaminofen

Salisilatlarla Reye sndromu arasında ilişkiye dair yeterli kanıt kendini gösterdikten sonra ateşin primer tedavisi olarak aspirinin yerini asetaminofen aldı. Her 4-6 saatte bir, doz başına 10-15 mg/kg oral asetaminofen dozları genel olarak etkili ve emin görülür. Antipiretik etkinin başlaması tipik olarak 30-60 dakikada görülür; çocukların yaklaşık %80’inde bu süre içinde ateş düşer.

Alternatif doz rejimleri önerilmiş olmakla beraber,41-43 başlangıçta oral (tek doz 30 mg/kg) veya rektal (tek doz 40 mg/kg) bir yükleme dozu yapmanın antipiretik etkinliği artırdığını gösteren tutarlı kanıtlar bulunmuyor. Yüksek rektal dozlar, intra-operatif koşullarda sık kullanılır ancak rutin klinik bakımda tavsiye edilemez.44,45 Klinik pratikte, yüksek yükleme dozları dozaj ayarlamasında hata riskini artırır, bu da hepatotoksisiteye neden olabileceği için önerilmez.

Asetaminofenle tavsiye edilen dozlarda hepatotoksisite nadirdir, en sık olarak bir akut aşırı dozla birlikte görülür. Bunun yanında, kronik aşırı dozlarda asetaminofenle ilişkili hepatit ihtimali ile ilgili ciddi endişeler de bulunuyor. En sık bildirilen senaryolar, çok sayıda supraterapötik dozlar (ie, doz başına >15 mg/kg) alınması ya da uygun dozların 4 saatten sık aralıklarla alınması sonucu birkaç gün boyunca günde 90 mg/kg doz alınmasıdır.46,47 Çocukta erişkin için hazırlanmış bir preparatın kullanılması supraterapötik dozlara neden olabilir. Bir olgu serisinde, hepatotoksisiteli çocukların yarısında erişkin preparatlarının kullanıldığı görüldü.46

Bir diğer emniyet sorunu, asetaminofenin astım semptomları üzerine etkisidir. Asetaminofen kullanımı ile birlikte astım da görülmüş, ancak nedensel ilişki gösterilmemiştir.48-51

İbuprofen

Vücut temperatürünü düşürücü etkisi, daha uzun sürer göründüğünden, ateş tedavisinde ibuprofenin kullanımı artış gösteriyor. İbuprofen ve asetaminofeninin etkinliğini kıyaslayan çalışmalarda değişken sonuçlar alındı. Konsensus “her iki ilacın da ateş düşürmede plasebodan daha etkin olduğu; her iki ilaç tek doz ya da devamlı dozlarla kullanıldığında, doz başına 10 mg/kg ibuprofenin, doz başına 15 mg/kg asetaminofen kadar belki de daha etkili olduğu” şeklindedir.52-57 Bilgiler ayrıca, antipiretik tedavinin etkinliğini primer olarak belirleyenin, kullanılan ilaçtan çok ateşin yüksekliği ve çocuğun yaşı olabileceğini; ateşi daha yüksek olan ya da 6 yaş üzerinde olan çocuklarda etkinin ya da antipiretik tedaviye cevabın düşebileceğini gösteriyor.54 İbuprofenin çocuğun davranışı ve rahatlaması üzerinde etkisini asetaminofene karşı kıyaslayan çalışma eksikliği bulunuyor. 6 ay -12 yaş arası ateşli hastalığı olan çocuklarda standart dozlarda ibuprofenin asetaminofene karşı emniyeti arasında anlamlı fark gösteren kanıt bulunmuyor.58 Diğer NSAID’lere benzer şekilde, ibuprofen potansiyel olarak gastrite neden olabilir59,60 ancak bunun ateşli hastalıklardaki akut kullanımında sık görüldüğünü düşündüren bilgi de bulunmuyor.58 Tipik antipiretik ve analjezik dozlarda kullanıldığında dahi, ibuprofen dâhil birçok NSAID ile kanama, gastrit, mide, duodenum ve özofagus ülserleri gibi vaka bildirimleri var.59,60 İbuprofen, astım semptomlarını kötüleştirir gibi görünmüyor.

İbuprofenin nefrotoksisitesi üzerine endişeler de öne çıktı. Ateşli hastalıkları ibuprofen veya başka NSAID’lerle tedavi edilen çocuklarda, böbrek yetmezliği geliştiğine dair çok sayıda vaka bildirimi bulunuyor. Bu nedenle, dehidrate veya kompleks hastalıkları bulunan çocuklarda ibuprofen kullanırken dikkat teşvik edilir.61-63 Dehidrate çocuklarda, böbrek kan akımının yeterli düzeye idamesi için prostaglandin sentezi, önemi gittikçe artan bir mekanizma haline gelir. İbuprofen ya da herhangi bir NSAID kullanımı, prostaglandinlerin renal etkisi ile ters etkileşim göstererek böbrek kan akımını azaltır ve potansiyel olarak böbrek disfonksiyonunu şiddetlendirir ya da presipite eder.61,63 Ancak, sistematik olarak araştırılmadığı ya da bildiri bulunmadığı için, kısa dönem kullanım sonrasında ibuprofenle ilişkili böbrek yetmezliğinin gerçek insidensini belirlemek mümkün değildir.64 İbuprofenle ilişkili böbrek toksisitesi açısından en çok risk altında olan çocuklar; dehidasyonlu, kalp-damar hastalığı olan, önceden böbrek hastalığı olan ya da başka nefrotoksik ajanları birlikte kullanan çocuklardır.62 Potansiyel risk altındaki başka bir grup ta, muhtemelen ibuprofen farmakokinetiğinin farklı olması ve böbrek işlevindeki gelişimsel farklar nedeni ile 6 aydan küçüklerdir.65 Ambalaj içindeki insörtlerde kullanımda yol göstermek için “bir doktora sorun” diye yazsa da, bu yaş grubunda ateş veya ağrıya karşı ibuprofen kullanımı ile ilgili özel tavsiyelerde bulunmak için bilgiler yetersizdir (PDA’nın neonatal dönemde kapatılmasında kullanımı için doz bilgileri bulunuyor66,67). İbuprofen kullanımında diğer bir potansiyel risk, ibuprofenle, varisella-ilişkili A grubu streptokok enfeksiyonu arasındaki muhtemel ilişkidir.68,69 Ancak bu bildirinin yayınlandığı tarihte ibuprofen ve invazif A grubu streptokok enfeksiyonu arasında nedensel bir ilişkiyi destekleyen yeterli bilgi bulunmuyordu.

Alternan ya da kombine tedavi

Ateş kontrolü için sık kullanılan bir pratik uygulama da, asetaminofen ve ibuprofenin alternan ya da kombine kullanımıdır. Kolaylık örneklemesi ile 256 ebeveyn ve hastabakıcı arasında yapılan bir ankette, %67’sinin alternan tedavi uyguladığı, bunların %81’inin hekim ya da çocuk hekiminin tavsiyelerine uyduğunu bildirdiği görüldü.70 En sık kullanılan interval 4 saat olmakla beraber, ebeveynin 2, 3, 4 ve 6 saatlik intervaller bildirdiği görüldü ki bu da doz talimatları hakkında konsensus bulunmadığını düşündürüyor.

Bu bildirinin yayınlandığı sırada, alternan tedaviyi, yalnız başına ibuprofen ya da asetaminofene karşı kıyaslayan 5 araştırma çalışması belirlendi.71-75 Bu çalışmalarda başlangıç dönemindeki ateş değişimi, tedaviden bağımsız olarak tüm gruplarda benzer bulundu. Ancak tedavi başlangıcından sonraki 4 saat ve sonrasında, kombinasyon tedavisi gruplarında tutarlı olarak daha düşük ateşler gösterildi. Örneğin, 2 ve 8 saat sonra afebril çocukların oranı, kombinasyon grubunda (sırası ile %83 ve 81), sadece ibuprofen alan gruba göre (sırası ile %58 ve 35) daha yüksek bulundu.71 Stres ve rahatlıkla ilgili sonuçları değerlendiren sadece bir çalışmada, kombinasyon tedavi grubundaki çocuklarda stres skorları ve çocuk bakımı ile kaybedilen zaman daha düşük bulundu.72 Bir başka çalışmada, tedavi başlangıcından 24 ve 48 saat sonra ateşle ilişkili semptomlarda normalleşmeye eğilim gösterildi, ancak bu eğilim 5 gün civarında kayboldu.73

Yukarıda bahsedilen çalışmalar, ateş düşürmede kombine tedavinin daha etkili olabileceğine dair bazı kanıtlar sağlasa da, bu uygulamanın emniyetine ve tedavinin primer amacı olan hastayı rahatlatmadaki etkisine dair sorular kalıyor. Ebeveynin doz talimatlarını algılamama ya da anlamama ihtimali, bu ilaçların farklı formülasyonlarını içeren çeşitlerin genişliği ile birlikte, hatalı doz ya da aşırı doz potansiyelini artırır.76,77 Son olarak da, bu uygulamanın sadece zaten mevcut olan ateş fobisini güçlendirmesi mümkündür.

Kombinasyon tedavisinin vücut temparatürünü daha uzun bir süre düşürmeyi sağladığına dair bazı kanıtlar olsa da, bu tedavinin diğer klinik sonuçlarda genel bir iyileşme sağladığına dair kanıt bulunmuyor. Ayrıca bu çalışmalarda dâhil edilen hasta sayısı uygulamanın güvenliğini tam olarak değerlendirmeye yetecek kadar değildir. Bu yüzden kombinasyon tedavisinin rutin kullanımını desteklemek ya da karşı çıkmak için kanıtlar yetersizdir. Bu yolu seçen hekimler, doğru formülasyon, doz ve doz aralıkları konusunda ebeveyni bilgilendirmeli ve ateşi düşürmekten çok çocuğun rahatlamasını vurgulamalıdır.

Hastabakıcılar için direktifler

Pediatri hekimi için asetaminofen ve ibuprofenin usulünce kullanımını (ie formülasyon, doz ve doz aralıkları) hastabakıcılara açıkça tarif etmek çok önemlidir. Çocukların güvenliği; net açıklamalı etiketler, basitleştirilmiş doz yöntemleri geliştirmek, standart konsantrasyonlar ve standart ölçekler sağlamakla daha da artırılabilir.78-80 Ebeveynin çocuğa bilmeden aynı maddeyi içeren antipiretik ilaçla grip ilacını birlikte verebilme ihtimali nedeniyle, asetaminofen ve ibuprofen içeren içeren öksürük ve soğuk algınlığı ürünleri çocuklarda kullanılmamalıdır. Zaten bu sınıf ilaçların çocuklarda ispatlanmış bir etkinliği de bulunmuyor. Sıvı preparat gereken çocuklar için, hekim aileleri sadece bir çeşit formülasyon kullanmaya teşvik etmelidir.

Asetaminofen, acil servislere aşırı dozda ilaç alımı nedeni ile getirilen çocuklar içinde en sık rastlanan tek madde olma töhmeti altındadır. Bu acil başvuruların %80’den fazlası gözetimsiz kullanıma bağlıdır81; bu nedenle antipiretiklerin usulünce alış verişi ve muhafazasının teşviki gerekir.

Özet

Ateş tedavisi ile ilgili doğru tavsiyeler, ebeveynin, ateşin kendisinin genel sağlığı yerinde olan bir çocuğu tehlikeye sokmayacağını iyi anlamalarına yardımcı olmakla başlar. Tersine olarak, ateş gerçekte yararlı olabilir; bu yüzden antipiretik tedavinin gerçek amacı sadece vücut ısısını normale getirmek değil, çocuğun genel rahatlığını ve kendini iyi hissetmesini sağlamaktır. Asetaminofen ve ibuprofen uygun dozlarda kullanıldığında çoğu klinik durumlarda genel olarak etkili ve emin olarak görülür. Ancak tüm ilaçlarla olduğu gibi, advers etkiler ve toksisite risklerini minimize etmek için akıllıca kullanılmaları gerekir. Kombinasyon tedavisi; dozaj hataları ve ters etkiler nedeni ile çocuklarda riski artırabilir ve bu potansiyel riskler dikkatle düşünülmelidir.

Çocuk hekimleri ve diğer sağlık personeli, aileye çocuğun ateşinin tedavisi ile ilgili tavsiyede bulunurken, ateş fobisini azaltmaya çalışmalı ve antipiretik kullanımının febril konvülsiyonları önlemediğini vurgulamalıdır. Çocuk hekiminin bunun yerine, ciddi hastalık belirti ve bulgularının izlenmesine, hidrasyonun korunarak çocuğun rahatlamasının sağlanmasına ve ebeveynin antipiretiklerin usulünce kullanımı, doz ayarı ve güvenli muhafazası konusunda eğitimine odaklanması gerekir. Çocukların güvenliğini artırmak için hekimler, az sayıda asetaminofen ve ibuprofen formülasyonu, ürünlerde doz talimatlarını net olarak açıklayan etiketler ve doz ölçekleri bulunmasından yana olmalıdır.

Kaynak

Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar, the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. Epub 2011 Feb 28.

Orijinal yazı için: Çocuklarda Ateş ve Antipiretik

Son Paylaşımlar
Arşiv