Aile Hekimi Ne Kadar Genel Cerrah Olmalı


Doc. Dr. Necmi KURT 1956 yılında Çaykara Şahinkaya köyünde doğdu. İlkokulu aynı köyde, orta ve lise öğrenimi için Erzurum Yavuz Selim ilk öğretmen lisesinde tamamladı. 1979 yılında Ankara Ü. Tıp Fakültesini bitirdi. Ankara Numune E. A. hastanesinde genel cerrahi uzmanı oldu. Anadolu’nun çeşitli ilçelerinde görev yaptı ve 1990 yılında Kartal Dr. Lütfü Kırdar E. A. Hastanesinde başasistan oldu. 1995 yılında hastanenin genel cerrahi şef muavini, 1999 yılında 3. Cerrahi klinik şefi oldu. Aynı yıl baş hekimliğe atandı. 27 ay sonra istifa ile yine şef olarak görevini 2012 yılındaki emekliğine kadar sürdürdü. Halen mesleğini muayenehanesinde ve özel hastanelerde sürdürüyor.

Ülkemizde hekimliği uygulaması yeni kuruluyor. Başta halkımız olmak üzere, aile hekimliği elemanları ve tüm hekimleri yakından ilgilendiren uygulama prensipleri, hastaları tedavi edebilme kriterleri, laboratuvar ve görüntüleme istek bilgilerinin belirlenmesi ve tüm ülke genelinde ortak kullanıma girmesi, kolay olmayacaktır. Bu anlamda Sağlık Bakanlığı yetkilileri, üniversitelerden akademisyenlerin ve aile hekimliği elemanlarının müşterek çalışması, uygulamadaki aksaklıkların belirlenmesi, hangi hastalara hangi düzeyde aile hekimliği hizmetinin verilebileceği konusunun irdelenmesi ve tüm ülkede standart hale getirilmesi gerekmektedir.

Ben, sayın aile hekimi meslektaşlarımı, genel cerrahi konusunda karşılaşacakları bazı olgular karşısında neleri yapmaları ve neleri yapmamaları konusunda bilgilendirmeye çalışacağım. Tabi anlatacaklarımı çoğu hekim arkadaşımın bildiğini biliyorum, o nedenle ukalalığımı bağışlamalarını arz ediyorum. Sizlere aktaracağım bu bilgilerin bir kısmı tecrübeye bir kısmı da kitabi bilgilere dayanmaktadır. Şimdilik önemli gördüğüm bazı acil konular hakkında bilgi arz edeceğim.

Akut taşlı kolesistit olgularına yaklaşım nasıl olmalıdır?

Akut taşlı kolesistit tanısı fizik muayene, laboratuar ve görüntüleme yöntemleriyle konur. Tabii burada hastanın gebe olup olmadığı, yaşı yani çocuk mu, genç mi, yoksa yaşlı mı olduğu önemlidir. Çünkü fizik muayene ve laboratuar değerlerinde sapmalar olabilir ve bizleri yanıltabilir. Yine hastanın daha önce kullandığı analjezik, antibiyotik, kortikosteroid gibi ilaçların olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Akut taşlı kolesistitin fizik muayene, laboratuar ve görüntüleme metotlarındaki bulgulara girmeyeceğim.

Akut taşlı kolesistit sarılıkla mı birlikte yoksa sarılıksız mı?

Hastada diyabet gibi yandaş hastalık var mı?

Hastada sarılık ve diyabet yoksa aile hekimliği düzeyinde hastanın tedavisine başlayabilirsiniz. Seçeceğiniz antibiyotiklerin, çoğunluğu safradan atılmalıdır. Tercihen sefazolin sodyum, sefoperazon, seftriakson gibi antibiyotikler verilmelidir… Bu hastalara spazmolitiklerin yanı sıra diklofenak sodyum gibi analjezikler de verilebilir.

Hastada karaciğer enzim yükseklikleri ve böbrek fonksiyon bozuklukları olmadıkça, diklofenak sodyum grubu aneljezikler tercihen intramüsküler uygulanabilir.

Akut kolesistitin (taşlı ve taşsız) tedavisi nasıl olmalıdır?

Akut kolesistitin tedavisi hem medikal hem de cerrahidir. Eğer ilk 3 gün içerisinde akut kolesistit cerrahi olarak tedavi edilmek istenirse bu mümkündür. Hatta bazen 5 güne kadar rahatlıkla kolesistektomi yapılabilmektedir. Bu cerrahın deneyimine göre laparoskopik veya açık yöntemle yapılır. Genellikle acil cerrahide işler çok yoğun olduğundan komplikasyonsuz akut kolesistitlerde, konvansiyonel yöntemle önce soğutma yani medikal tedavi uygulanarak ameliyata hazırlık yapılır. İşte aile hekiminin rolü bu soğutma tedavisi yani medikal tedavide olmalıdır. Kronik taşlı keselerde hangi hastanın ameliyata yönlendirileceği konusunda hastalara doğru yönlendirme yapabilmesi de mümkündür.

Peki hangi akut kolesistitli hastaları direk 2. veya 3. basamak sağlık kuruluşlarına gönderelim?

  • Hasta geldiğinde fizik muayenede ikter bulguları varsa veya laboratuvar testlerinde direkt-indirekt bilirbün yüksekliği saptanırsa,

  • Karaciğer enzimleri SGOT, SGPT, GGT ve Alkalen Fosfataz yüksekliği anlamlı derecede artmışsa,

  • Karaciğer enzimleri yüksekliği yanı sıra üre, kreatinin gibi böbrek fonksiyon bozukluğunu gösteren testlerde de bozukluk varsa (Bunun iki anlamı olabilir. Birincisi prerenal yani az sıvı alımına bağlı, ikincisi multi organ yetmezliğine gidiş olabilir)

  • Hasta yaşlıysa,

  • Hastanın diyabeti mevcutsa,

  • Hasta hamile ise,

  • Hasta çocuk ise.

Akut kolesistitli hastaların %15’inde koledok taşı olabilir. Ayrıca taşlı kolesistili hastalarda, obstrüksiyon olmadığı halde sarılık gelişebilir. Bu inflame sistik kanal ve çevresindeki ödemden kaynaklanabilir. Yukarıdaki özellikleri taşımayan akut kolesistitli hastaları medikal olarak genellikle 5 – 10 gün içinde tedavi etmek mümkündür.

Akut tablosu geçmiş olan hastaları ameliyata gönderelim mi, göndermeyelim mi? Akut kolesistit atağı geçirmiş hastaların ameliyata yönlendirilmesi doğru bir yaklaşımdır.

Kronik taşlı kolesistit olgularının hangisini cerrahiye yönlendirelim? Biz biliyoruz ki safra kesesi taşlarının %60 – %80’i asemptomatik olarak seyreder. Bunların hepsini cerrahiye göndermek zorunda değiliz.

Kronik safra kesesi taşı olan hastalarda aşağıdaki şartlar oluştuğunda cerrahiye yönlendirmemiz gerekir.

  • Akut kolesistit tedavisi yaptığımız veya daha önceden akut kolesistit atağı geçirmiş hastalar. (Tekrar atak geçirme ve komplikasyon geçirme riski %50 – %70 oranında olduğundan)

  • Orak hüceli anemisi ve safra kesesi taşı olan çocuklarda,

  • Aşırı şişmanlarda,

  • Uzun süre immünosüpresyon tedavisi yapılan hastalarda (klinik gidişi maskeleyeceğinden),

  • Porselen safra kesesi olanlarda (kanser riski yüksek olduğundan),

  • Diyabet hastalığı olanlarda (asemptomatik kronik safra kesesi taşı olan hastalarda kolesistektomi tartışmalı olmakla birlikte genel eğilim hastanın kolesistektomiye yönlendirilmesi şeklindedir.) Özellikle akut kolesistit geçiren diyabetli hastalarda kolesistektomi yapılması mecburidir. Çünkü vücutta herhangi bir enfeksiyon odağı bulunduğunda şeker yükselir, şekeri yüksek olan kişilerde de enfeksiyonun tedavisi zorlaşır.

  • Asemptomatik olup görüntüleme yöntemleri ile safra kesesi içerisinde küçük taşların mevcut olması

Akut kolesistit tedavisi yaptığımız hastaları ameliyat için ne zaman 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarına sevk edelim?

Genellikle tablonun iyileşmesi için en erken 4 hafta ve tercihen 6 hafta kadar beklendikten sonra hastanın ameliyatının mümkün olabileceği hastaya anlatılmalıdır. Bu süreçte hastanın safra kesesinde küçük taşlar mevcutsa dikkatli olunmalıdır. Çünkü her an safra yollarına düşerek yeniden bir atağı başlatma, sarılık, kolanjit ve pankreatit gibi komplikasyonlara sebep olma ihtimali mevcuttur. Bu anlamda aile hekimi dikkatli olmalı ve tedavisi altındaki akut kolesistitli (taşlı veya taşsız) hastanın sekonder atağında 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarına sevkini yapmalıdır.

Apselere müdahale edelim mi? Apse açacaksak hangi apseleri açalım

Vücudumuzun pek çok yerinde basit ve komplike apseler gelişebilir. Bu nedenle hastalar aile hekimliğine gelebilirler. Vücudun herhangi bir yerinde (ensede, boyunda, sakral bölgede, parmaklarda) basit ucu beyazlamış kıl follikülitleri – kıl dibinden menşey almış apseleri- lokal anestezi ile basitçe açmak mümkündür.

Ancak perianal bölgede oluşmuş apselere müdahale etmeyerek cerrahiye yönlendirmek daha akıllıca bir yoldur. Çünkü bu bölgede gelişmiş olan apseler drene edilirken bazı komplikasyonların olması da olasıdır. Örneğin, eksternal sifinklerin bir kısmının veya tamamın kesilmesi veya pudental sinirin yaralanması veya tam kesilmesi söz konusu olabilir. Bu da anal kontinansın bozulmasına neden olur. Bu bölgedeki apselerin açılması ile %30 oranında perianal fistül traktüsleri oluşur.

Sakral bölgedeki apselerin açılması büyük bir sorun teşkil etmez. Ancak apsenin açılabilmesi için olgunlaşması, fizik muayenede flüktüasyon vermesi gerekir. Olgunlaşmamış apselerde önce antibiyotik ve analjezik tedavi uygulamak kuraldır. Takiben olgunlaşınca apsenin en ince noktasından lokal anestezi ile apseyi drene etmek mümkündür.

Tırnak dibi veya parmak uçlarındaki batmaya bağlı oluşan apselerin açılması da mümkündür. Ancak unutmamak gerekir ki özellikle parmak ucu ve perianal bölge ağrı reseptörleri çok fazladır. O nedenle uygun anesteziyi takiben drenaj işlemi yapılmalıdır.

Gastro intestinal sistem kanamalı hastalara aile hekimi olarak nasıl yaklaşmalıyız?

Sıklıkla hastalar kanlı kusma, makattan taze kırmızı veya siyah kanama gibi yakınmalarla hekime başvurabilirler. “Hekim bunların ne kadarını ciddiye almalı? Hangilerini hastaneye yönlendirmeli? Hangilerini kendisi takip etmeli?” konusunda, yaklaşımımız şöyle olmalıdır:

Öncelikle hastanın tansiyon, nabız, konjuktiva ve skleralarına bakılarak bir ön fikir elde edilmelidir. Sonra hastanın anamnezi ciddi bir şekilde alınmalıdır. Ne kadar kanadığı, kaç defa tekrarladığı, daha önce olup olmadığı, aspirin gibi kan sulandırıcı ve kalp ilaçları kullanıp kullanmadığı sorgulanmalı, daha önce kanama bozukluğunu gösteren bulguların olup olmadığı öğrenilmelidir.

Hastada halsizlik var mı? Oturur ve ayakta iken baş dönmesi olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Bulantı, halsizlik, kahve telvesi şeklinde kusma, ilave olarak makattan siyah sulu gaita gelmesi olayın ciddi olduğunu bize düşündürmelidir.

Endoskopi, diğer ileri tetkik yöntemleri ile incelenmesi gereklidir diye düşünerek 2. – 3. Basamak sağlık kurumlarına sevk etmek uygun olur.

Genç ve stabil hastalarda söz konusu basit ve tekrarlamayan kanama durumlarında, endişeye kapılmadan medikal tedavi vermemiz ve takip etmemiz mümkün olabilir. Medikal tedavi ve diyetle bu hastalarda çoğunluğunda tedavi mümkündür. Bilindiği gibi genç hastalarda gastrointestinal sistem kanamaları çoğunlukla ilaca bağlı hemorajik gastrit, duodenal ülser kanaması, anjiyo displazi, internal hemoroid, polip ve anal fissür gibi nedenlerden olmaktadır. Eskiden proton pompa inhibitörleri ve H2 reseptör antagonistleri olmadığından duodenal ülser kanamaları çok sık görülmekteyken şimdilerde oldukça azalmıştır.

Hangi gastrointestinal sistem kanamalı hastaları acil olarak 2. ve 3. basamak sağlık kurumlarına sevk edelim?

  • Daha önceden benzer kanama geçirmiş olan hastalar,

  • Stabil olmayan, ciddi semptomları olan ve bu nedenle hospitalizasyonu gereken hastalar,

  • Hemoglobin 10 gram/dl, hematokrit %30’un altında olan akut kanamalı hastaları (kronik anemisi olan hastalar bu kapsamın dışındadır.)

  • Daha önceden kanamış, ateroskleroz veya diyabeti olan yaşlı hastalar,

  • Hemoglobin ve hematokrit seviyeleri çok düşük olmamasına rağmen karın ağrısı ve günde en az 10 – 15 defa ishal olanlar,

  • Kanama bozukluğu olan hastalar,

  • Filebotromboz ve pulmoner emboli gibi nedenlerden dolayı uzun süreli warfarin (cumadin) kullanımı nedeniyle yüksek INR’si olan hastalar

Kahve telvesi, melena semptomları ile üst gastrointestinal sistem kanamasını çağrıştıran abondan olmayan GİS kanamalarında, büyük abdestten sonra damla damla gelen internal hemoroid, external hemoroid ve anal fissür’den menşey aldığı düşünülen basit kanamalardan korkmamak gerekir bunların ilk tedavilerini aile hekimliğinde yapmak mümkündür.

Olay tekrarladığı zaman ileri tetkik ve tedavi için 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilmeleri uygun olur. Karın ağrısı ile birlikte büyük abdest ile karışık gelen taze, çilek tarzı köpüksü kanamaları da sevk etmek gerekir.

Etiketler:

Son Paylaşımlar