Sezaryen Sonrası Vaginal Doğumda Etik

Medscape Today News’ten çeviri.

Özet ve giriş

Bir defa sezaryen, hep sezaryen. Öyle ya da böyle, her durumda hekimler uzun zaman düşündüler ve uyguladılar. Bu inanç hakkında ilk sorular 1960’larda ortaya çıktı. 1980 yılında bir NIH konsensus konferansından sonra sezaryen sonrasında vaginal doğum (SSVD) oranları dikkate değer bir hızla artmaya başladı. SSVD’ye eğilim 1996 yılında yaklaşık %28.3’e ulaşarak pik yaptı.

Ancak, bundan kısa bir süre sonra kadın doğum uzmanları arasında SSVD’nin güvenliği hakkında sorular ortaya çıktı. Spesifik olarak da, sezaryen sonrası normal doğum denemelerinde görülen uterus rüptürleri ve başka komplikasyonlarla ilgili bildirilerin artışına cevaben, mesleki sorumluluk endişeleri dile getirildi. 1998 yılında ACOG (Amerikan Kadın Doğum Hekimleri Koleji), sezaryen sonrasında normal doğuma teşebbüs edecek kadınlar için yeni ve daha kısıtlayıcı bir rehber yayınladı. 2004 yılına kadar SSVD oranı %9.2’ye geriledi.

Sezaryen sonrası normal doğum denemesine izin veren tıbbi kuruluşların sayısının azalması, birçok kadını sezaryen tekrarına zorluyor. Tüm opsiyonlar masada olmadığı için, çoğu zaman seçme şansı, pek de seçme şansı olmuyor. Bu kısıtlı “seçenek” hekimleri, hastanın kendi hakkında karar verme hakkına saygı gösterme ve onlara iyi bakım önerme görevleri arasında sıkıştırıyor.

Son birkaç yol boyunca, sezaryen sonrası normal doğum deneyebilme özgürlüğünün olmadığı konusunda şiddetli ancak verimsiz tartışmalar oldu. 2010 Martında NIH, SSVD ile ilgili başka bir konsensus bildirisi yayınladı. Bu bildiride, SSVD denemesi önermeye istekli klinisyen ve kuruluşlara erişimin kısıtlı olması hakkında endişeler ifade edildi ve bu engelleri azaltmak veya ortadan kaldırmak için hastane sahiplerine çağrı yapıldı. 2010 Ağustosunda, ACOG eskisine göre daha müsamahalı yeni bir SSVD uygulama rehberi yayınladı ancak, anestezi ve cerrahinin her an el altında olması- çoğunlukça majör bir engel olarak algılandı. Bu, SSVD önermeye istekli herhangi bir hizmet sağlayıcı/hastanenin acil cerrahiye hazırlaması gerektiği anlamına geliyor. İmkân eksikliği nedeni ile tüm hastaneler bu gereği karşılayamıyor.

Örneğin NIH raporu, “derhal” girişim için anestezi personeli eksikliğinden özellikle bahsediyor. Bu gereksinim devam ettiği müddetçe SSVD’ye erişimde anlamlı bir iyileşme beklenmez.

ACOG Yeni rehberde, hastanın otonomi hakkına bağlılığını tekrarlıyor ve kadının yüksek riski seçim hakkını teyit ediyor. Ancak pratikte, sorumluluk meselesi ACOG rehberine uymak isteyen hekimler ve kurumları baskı altına alacaktır. Amerikan Ebe-Hemşireler Kolejinin ACOG 2010 rehberine cevabı, sorunu çok güzel özetliyor: “Seçenekler ve riskler konusunda tamamen bilgilendirilmiş kadınların, ACOG 2010 rehberi ile uyumlu olduklarını iddia eden kurumlar bu seçeneği reddetmeye devam ederken SSVD denemesini seçmekte nasıl özgür olacakları belirsizdir.” Bu nedenle SSVD muhtemelen, yakın gelecekte bir problem olmaya devam edecektir.

Problem

SSVD denemesine müsaade eden kuruluşların sayısı azalmış olmasına rağmen, hala bu seçeneği isteyen çok sayıda kadın bulunuyor. Aslında birçok kadın, sezaryen tekrarından kaçınmak için her yolu deneyecektir. Anne bakımının güncel durumunu gözden geçiren Jenifer Block, hastaneye kabulü reddederek cerrahi için çok geç kalana kadar otoparkta doğum yapmayı deneyen ya da ülkenin başka bir şehrinde, evde SSVD yapacak ebelere giden kadınlardan bahsediyor. Block, vaginal doğum denemesine istekli kalifiye elemen bulamadıkları için tıbbi sistemden tamamen ayrılan ve evde yardımsız doğumu deneyen kadınların sayısının arttığına da dikkat çekiyor.

Ancak bazı kadınlar sezaryen tekrarından kaçınmak için mümkün olan her yolu denemekle beraber, bazıları da kabul edilemez risk olarak gördükleri bu duruma karşı daha ikircikli bulunuyor. Vaginal doğum denemesine izin vermeyi reddeden bir tıbbi kuruluşa çattıklarında, cerrahiye kerhen rıza gösteriyor. Bu yazıda bu olgulara odaklanacağız.

Hangi kadınların SSVD için uygun olduğu, tıbbi kanıtlara göre hangilerinin makul düzeyde başarılı doğum şansı bulunduğu ve zarar görme riskinin düşük olduğu konusu biraz tartışmalıdır. Bu yazının amacı içinde olarak tartışmalar, sadece en uygun addedilen, yani alçak transvers uterus insizyonu ile bir eski seksiyo geçirmiş ve cerrahi doğum gerektirecek başka gebelik komplikasyonu olmayan kadınlarla sınırlandı.

Standart biyoetik değerlerine göre, aydınlatılmış onam üç komponentten olşur: Ehliyet, anlama ve irade. Bu kadınların büyük çoğunluğunun ehliyetini yeterli kabul edebiliriz. Şiddetle SSVD denemek isteyen kadınların da çoğunun araştırmalarını yapmış olduğu da kabul edilebilir; hem SSVD hem de tekrar sezaryenin potansiyel risk ve yararlarını iyi anlamışlardır. Ancak eğer SSVD denemesine izin verecek bir sağlık kuruluşu yoksa tekrar sezaryeni seçmelerinin iradi olduğu nasıl söylenebilir?

Orta sınıftan, iyi eğitimli, ikinci bebeğine gebe bir kadın düşünelim, adı Susan olsun. İlk bebeği makat gelişidir ve sezaryenle doğurmuştur. Bu doğumunda SSVD deneyeceğini umuyor. Ancak sağlık kuruluşlarını araştırmaya başladığında, buna müsaade edecek en yakın hastanenin 200 mil ötede olduğunu öğreniyor. En iyi şartlarda bile, doğumu bu kuruluşta yapmak zor olacak ama doğuma gideceği sırada evde yeni yürümeye başlamış bir çocuk olması durumu tümden imkansız kılıyor. Yaşadığı eyalette evde doğum yaptıran ebelerin SSVD denemesine teşebbüsüne izin verilmiyor, ama öyle olsa bile hastamız bu opsiyon konusunda da kendini rahat hissetmiyor. Doğum denemesi esnasında çok tehlikeli bir durum gelişmesi için mutlak riskin çok düşük olduğunu bilmesine rağmen, yine de bir tıbbi kurumda doğurmayı tercih ediyor. Kendini bu gerçeklere ikna ettikten sonra evine en yakın hastanedeki babacan bir kadın doğum uzmanı ile anlaşıyor ve istemeye istemeye tekrar sezaryene razı oluyor.

Eğer SSVD denemesi önerecek kuruluşlar yoksa tekrar sezaryen “seçimi” bir seçim değildir. Bu imkâna ulaşım imkânının yokluğu birçok kadının otonomisini yok ediyor.

Susan’ın yaşadığı gibi durumlarda, ikinci defa majör cerrahi girişim geçirmesinin, koşulların zorlamasından kaynaklandığı düşüncesini savunuyorum. Susan, izin vermeye istekli sağlık kuruluşlarının olmadığı koşullarda, SSVD denemesi makul bir tıbbi opsiyon olabileceği halde bunu seçemiyor. Bu nedenle onamındaki irade komponentini sorgulamak gerekir. Maalesef Suzan’ınkine benzer koşullarda, SSVD denemesine ulaşma imkânı olmadığından otonomileri zedelenen birçok kadın bulunuyor. Bu durumun hem kadın-doğum hekimlerini hem de biyoetik camiasını çok ilgilendirmesi gerekiyor.

Obstetrik etik

Obstetrik etik kuramı için Frank Chervenak ve Laurence McCullough’un çalışmalarını kullandım. Bunun iki nedeni var. İlkin, obstetrik etik hakkında (genel tıbbi etik tanımı veya hekim – hasta ilişkilerinin yanı sıra) bildiğim en kapsamlı tanımdır. İkincisi, bu çalışma doğrudan doğum hekimi-hasta çelişkisine yöneliktir. Doğum hekimi ve hasta arasındaki çelişkileri düşünürken, otonomi ve çıkarlara odaklanmıştır. Diğer etikçiler gibi, otonomiye saygıya önemli bir ağırlık verirler ancak bunun mutlak bir hak olmadığını da kabul ederler. Hastanın otonomisinin hekim yardımı gerektirdiği olgularda, çıkarlar da göz önüne alınmalıdır.

Otonomi ve hastanın tedaviyi red hakkına bağlılığımız anlamında, hastanın tedaviyi reddetme ve hastaneyi terk etme konusunda neredeyse mutlak bir hakkı olduğunda, biyoetikçilerin çoğu fikir birliği içindedir (Hastanın ehil ve hastaneyi yardımsız terk edebilecek durumda olduğunu farz ediyoruz). Chervenak ve McCullough’ın açıkladığına göre, tedaviyi reddeden ve bakımdan çekilen bir hasta, yalnız başına bırakılmak için negatif bir hak kullanmaktadır. Bu hak hemen hemen mutlaktır. Ancak hasta eğer bir tedaviyi reddeder (örneğin seksiyo) ancak hekimin bakımı altında kalmaya devam ederse, bu durumda etkin olarak bir alternatif tedavi (örneğin vaginal doğum) istemektedir ki bu bir pozitif haktır. Hasta bir alternatif tedavi şeklinde bir pozitif hak talep ettiğinde, hekim katılıp katılmamada söz söyleme hakkına sahiptir. Yani, pozitif hak talep eden otonom seçimler daha kısıtlayıcıdır.

Bir hasta alternatif bir tedavi şekli talep ettiğinde, istenen tedavi Chervenak ve McCullough’un yarar modeli yorumuna uygun olmadığı müddetçe hekim talebi reddedebilir. Yarar modelinde, bir hekim istenen makul bir tedavi olduğu, yani hastaya bir yarar sağlama potansiyeli olduğu müddetçe, hastanın alternatif bir tedavi talebini reddedemez. Hekimin kişisel ön yargı ve eğilimlerinin karara sızmasını önlemek ve yararlılık ve akıl ilişkisini netleştirmek için, yarar modelini şöyle tanımlıyorlar:

Yarar modeli, özgün bir talepte bulunur: Herhangi bir hastanın çıkarlarını, tıbbın bakış açısı ile güvenilir bir şekilde yorumlamak. Bu perspektif, bilimsel araştırma; bilgi birikimi, klinik tecrübe ve belirsiz durumlara karşı makul cevaplarla sağlanır. Bu nedenle herhangi bir hekime ya da kişiye özgü bir perspektif değildir.

Bu model temel alındığında hekim, bilimsel araştırmalar ve klinik tecrübenin desteklediği herhangi bir alternatif tedavi isteğini reddedemez. Can alıcı nokta burasıdır, çünkü önemli sayıda kadının SSVD denemeyi isteme hakkı olduğunu gösteriyor.

Belirsiz durumlara karşı makul cevap hakkında son bir kriter de klinik yargının doğasıdır. Birçok prognoz istatistiksel kanıtlara dayandığından, her zaman bir hata payı bulunur. Zaten Chervenak ve McCullough, bu kararlar verilirken bilimsel ve klinik kanıtlara dayanarak tedavinin bir yararı olacağı (ya da zarara neden olmayacağı) konusunda, sadece makul düzeyde bir kesinlik gerektiğini öne sürüyorlar.

Ortaya çıkan duruma göre, bir SSVD denemesi için genel kriterleri karşılayan ve bunu denemek isteyen bir gebe, makul ya da gerçekçi olmayan bir istekte bulunmamaktadır.

Chervenak ve McCullough, komple plasenta previa tanısı konan bir kadının sezaryeni reddetmesini örnek gösteriyorlar. Bu durumda hem anne ve hem de bebek için zarar görme potansiyeli ciddi boyuttadır ve vaginal doğum teşebbüsünde klinik bir fayda görünmüyor. Bu yüzden gebenin, hekimin kendisine vaginal doğumla yardımcı olmasını istemeye otonom hakkı yoktur, çünkü bu durumda yarar modeli çiğnenmiş olur. Bu durum, başparmağı gangren olmuş bir hastanın cerrahiyi reddetmesinden farklıdır. Çünkü araştırmalar gangrende cerrahi tedavi sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermekle beraber, bilimsel ve klinik deneyim, medikal tedavinin de işe yaradığını gösteriyor. Bu yüzden, hekim cerrahinin daha iyi bir seçenek olduğuna inansa bile, medikal tedaviye başvurmakla yarar modelini çiğnemiş olmaz.

O halde soru, SSVD denemesinin yarar modelini çiğneyip çiğnemediğidir. 2010 Martında NIH tarafından toplanan bir multidisipliner grup, SSVD hakkında bir konsensus bildirimi hazırladı. Bu bildiride hem pratik uygulamalar hem de araştırmalar için en yeni bilimsel kanıtlar ve tavsiyeler özetlenmiş bulunuyor. Konsensus grubu, “eldeki kanıtlar ışığında, eski alçak transvers uterus insizyonu bulunan gebe kadınların çoğu için, vaginal doğum denemesi makul bir seçenektir” kararına vardı. Doğum hekimleri arasında, SSVD düşünürken primer endişe, uterus rüptürü ihtimalidir. ACOG’un kendi istatistiklerine göre, gebede alçak transvers uterin insizyon varsa rüptür riski %1’in altındadır. Ayrıca, NIH grubu tarafından gözden geçirilen çalışmalarda, uterus rüptürü nedeni ile anne ölümü bulunmuyor. Fetus için risk hafifçe daha yüksektir, uterus rüptürü halinde miyadında bebekler için %3 fetal ölüm riski bulunuyor. Bu risk önemsiz olmamakla beraber, yine de fetus işin küçük bir risk teşkil ediyor.

SSVD sonrası vaginal doğum hakkında karara varılırken bir diğer faktör de potansiyel sonuçların hiyerarşisidir. Eski seksiyolu kadınlardaki genel klinik sonuçları göz önüne alırsak, en iyi sonuçlar SSVD’den sağlanıyor. Elektif sezaryen tekrarı ardından geliyor, acil sezaryenle sonuçlanan başarısız SSVD denemesi ise son sırada yer alıyor. Bu sebeple doğum hekimleri sıklıkla elektif sezaryenin en makul opsiyon olduğuna inanır. Acil sezaryende, planlanmış sezaryene göre rölatif komplikasyon riski ve kötü sonuç oranlarının yüksek olduğu gerçek olmakla beraber, her iki prosedürde de mutlak riskler istatistiksel olarak düşüktür. SSVD deneyen kadınların %60-80’i vaginal yoldan başarıyla doğum yapabiliyor ki bu en iyi sonuçtur.

Ortaya çıkan duruma göre, bir SSVD denemesi için genel kriterleri karşılayan ve bunu denemek isteyen bir gebe, makul ya da gerçekçi olmayan bir istekte bulunmamaktadır. Chervenak ve McCullough’a göre, hastanın kararının, hekimin inandığı en iyi seçenekle örtüşmesi gerekmiyor. Yarar modelinin gerektirdiği, bundan daha basittir: Hasta sadece, makul -yani başarı şansı pek az olmayan- ve yarar modelinin “hastanın çıkarlarını destekleyen” yorumuyla uyumlu bir karar vermek zorundadır.

Güncel araştırmalar, eski transvers uterin insizyonlu kadınlarda vaginal doğum denemesinin bu kriterlere uyduğunu gösteriyor. Gerçekten de deneme başarılı olursa, gebe muhtemel en iyi klinik sonucu almış olacaktır.

Doğum hekiminin rolü

SSVD denemesi, otonom hakları olan bir kadının seçebileceği yeterince makul bir opsiyondur ve hekimin yardımı reddetmek için ahlaki bir nedeni yoktur. SSVD denemesi sadece yarar modelinin kriterlerini karşılamakla kalmaz, kanıtlara bakılırsa sezaryen tekrarından daha zararsız bir opsiyon gibi görünüyor. NIH konsensus bildirisine göre “vaginal doğum denemesi yapan kadınlarda, doğumun nihai yoluna bakılmaksızın maternal mortalite riski elektif tekrar sezaryene kıyasla daha düşüktür.”

SSVD’nin yararları, çocuk yapmaya devam etmeyi düşünen kadınlar için daha da önemlidir. Bu kadınlarda 3, 4 veya 5 sezaryen yerine vaginal doğuma müsaade etmek, daha ileri komplikasyonların ihtimalini dramatik olarak azaltıyor. Bu bilgilerin ışığında, SSVD’ye ulaşımı sınırlayan yapısal engeller hekimlerin optimal bakım sağlamasını önlüyor.

Bu durumda, doğum hekimlerinin (ACOG gibi profesyonel organizasyonlarla birlikte), bu politikaların SSVD denemesine yol vermek amacıyla değiştirilmesinde ahlaki bir zorunluluğu bulunuyor. SSVD’yi destekleyenler, erişim kısıtlamasından geniş ölçüde ACOG rehberinin sorumlu olduğunu öne sürüyor. NIH raporuna göre, anket yapılan hastanelerin %30’u, ACOG’un “her an hazır” acil cerrahi isteğini ilk yayınlamasından sonra SSVD denemesini durdurmuş bulunuyor. Bazıları bunu “SSVD yasağı” olarak adlandırıyor. ACOG’un SSVD denemesine erişimi zorlaştırmada oynadığı önemli rol de göz önüne alınırsa, bu engellerin ortadan kaldırılmasına yardımcı olmada zorunluluk daha da büyüyor. Bunu yapmakla sadece hasta otonomisini desteklemiş olmayacaklar; aynı zamanda doğum hekiminin optimal bakım sağlamasının da yolu açılacaktır.

Kaynaklar

  1. F.G. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Vaginal Birth after Cesarean: New Insights,” Obstetrics and Gynecology 115, no. 6 (2010): 1279–95, at 1279.

  2. American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115: Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery,” Obstetrics and Gynecology 116, 2 (2010): 450–63. While the reports of these increased risks are true, other commentators point out that the increase in risk for uterine rupture also coincided with an increase in off-label use of misoprostol (Cytotec) for labor induction—which is also associated with adverse outcomes when attempting VBAC. J. Block, Pushed: The Painful Truth about Childbirth and Modern Maternity Care (Cambridge, Mass.: DaCapo Press, 2007), 89.

  3. Ibid., 87–88.

  4. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement,” 1290.

  5. American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.” The NIH report calls on ACOG to remove this requirement since it is based on the lowest level of evidence—consensus—and opponents argue that it sets a higher standard for VBAC compared to other potential obstetrical complications; Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement,” and American College of Nurse-Midwives, “American College of Nurse-Midwives Responds to ACOG’s 2010 VBAC Recommendations,” 2010, 1–5, http://www.midwife.org/documents/ACNMResponseACOGVBACRecommendations_Aug10.pdf. The American College of Obstetrics and Gynecology admits that the requirement limits women’s access to providers and facilities that are willing to allow a trial of labor after cesarean but reaffirms its commitment to keeping it; American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.”

  6. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement,” 1287–88.

  7. American College of Nurse-Midwives, “American College of Nurse-Midwives Responds to ACOG’s 2010 VBAC Recommendations,” 3.

  8. Block, Pushed, 94–97.

  9. The current ACOG guidelines go further and would consider both women with two previous cesareans and women with unknown incision types as eligible for a trial of labor; American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.” ACOG is right to be as inclusive as possible, but for the sake of simplicity, I will make a narrower argument here.

  10. When we consider risks, we tend to focus only on mortality and morbidity statistics. To truly honor the informed consent process, we must also consider the potential psychological harm to the woman who feels she was coerced into accepting an unwanted surgery without the opportunity to attempt a trial of labor after cesarean. However, I will not directly address this issue here.

  11. See D. Brock, “Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?” Theoretical Medicine and Bioethics 29, no. 3 (2008): 187–200. Brock argues that asking someone to go one hundred miles to pick up a prescription is an “unreasonable burden” on a patient.

  12. F.A. Chervenak and L.B. McCullough, “Justified Limits on Refusing Intervention,” Hastings Center Report 21, no. 2 (1991): 12–18. While this article is an older one, Chervenak and McCullough have continued to use this basic framework when considering conflicts between patients and physicians; see F.A. Chervenak, L.B. McCullough, and B. Arabin, “Obstetric Ethics: An Essential Dimension of Planned Home Birth,” Obstetrics and Gynecology 117, no. 5 (2011): 1183–87.

  13. Chervenak and McCullough, “Justified Limits on Refusing Intervention,” 13.

  14. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement,” 1290.

  15. American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.”

  16. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement”; American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.” Some have asked how my argument would affect women who would prefer an elective cesarean delivery over a trial of labor. Given this hierarchy of outcomes, I see no reasons elective cesarean should be ruled out. My focus is on expanding reasonable choices for women who want an alternative, not on restricting reasonable medical options.

  17. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement.”

  18. Ibid.; American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.”

  19. Chervenak and McCullough, “Justified Limits on Refusing Intervention,” 13.

  20. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement,” 1283.

  21. Ibid.; American College of Obstetricians and Gynecologists, “Practice Bulletin 115.”

  22. Cunningham et al., “National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement,” 1287.

Etiketler:

Son Paylaşımlar
Arşiv