Hipotiroidi 3. Belirti ve bulgular, TSH düzeylerinin yorumlanmasında karşılaşılan tuzaklar.

15.05.2013

Endocrine Practice’den özetlendi

 

Hipotiroidinin belirti ve bulguları

Hipotiroidinin iyi bilinen belirti ve bulguları, hipertiroidi bulgularına göre daha belirsizdir. Kuru cilt, soğuğa duyarlılık, yorgunluk, kas krampları, ses değişimleri ve kabızlık en sık rastlananlar içindedir. Değeri daha az bilinen ve şiddetli hipotiroidiye tipik olarak eşlik edenler, karpal tünel sendromu, uyku apnesi, hiperprolaktinemi ve galaktore ile birlikte olan ve olmayan pituiter hiperplazi ve hiponatremi, derin hipotiroidinin başlangıcından sonraki birkaç hafta içinde görülebilir.

 

Buna karşın, örneğin, ses değişimi gibi bazı semptomlarda, subjektif ve objektif ölçütler fark gösterir. Hipotiroidinin varlığını ve bazı olgularda şiddetini değerlendimek için birkaç derecelendirme skalası kullanılmış olmakla beraber, duyarlılık ve özgüllükleri düşüktür. Klinik skor hesaplamanın yerini geniş ölçüde, duyarlı tiroid fonksiyon testleri almış olmakla beraber, hipotiroidinin şiddetini değerlendirmek için objektif klinik ölçütlerin olması yararlıdır. Güncel klinik pratikte nadiren kullanılan ayak bileği refleks relaksasyon süresi, gerek eski gerekse güncel çalışmalarda hipotiroidinin derecesi ile kuvvetli korelasyon gösteriyor.

 

İstirahat nabzı, serum kolesterolü, anksiyete düzeyi, uyku paterni ve menometroraji dahil menstruasyon anormalliklerinin normale dönüşü, hastanın ötiroid duruma geri döndüğünü daha ileri konfirme eden bulgulardır. Hipotiroidi tedavisini izleyerek, serum kreatin kinazının veya diğer kas ve karaciğer enzimlerinin normalizasyonu da daha az tutulan ve nonspesfik başka tedavi sonuç beklentileridir.

 

T4 ve T3  ölçümleri

T4 serumda spesifik bağlayıcı proteinlere bağlıdır. Bunlar T4 bağlayıcı globulin (TBG) ve daha küçük çapta transtiretin veya T4 bağlayıcı prealbümün ya da albümindir. T4′ün yaklaşık %99.97′si proteine bağlı olduğundan, serum total T4 düzeyi, tiroid hastalığından bağımsız olarak, bağlanmayı değiştiren faktörlerden etkilenir (Tablo 5). Buna uygun olarak, metabolik olarak müsait kısım olan serum serbest T4‘ünün değerlendirilmesi (ölçme ve hesaplama dahil) de geliştirilmiş olup, halen tiroid durumunun bir ölçütü olarak serum total T4 düzeyinin yerini geniş ölçüde serbest T4 almış bulunuyor. Bu metodlar içinde serum serbest T4 indeksi de bulunuyor. Bu indeks, total T4 ve tiroid hormonu bağlanma oranından ve serumun ultrafiltrasyonundan veya denge diyalizinden sonra veya anti-T4 antikoru eklendikten sonra serbest T4′ün direkt immün tahlilinden üretilmiştir.

 

Serum serbest T4′ünün normalin altında bulunması, primer ya da santral hipotiroidi tanısını koymaya yardım eder. Primer hipotiroidide serumda TSH yüksek, santralde TSH normal veya düşüktür. Serum serbest T4′ünün değerlendirilmesi (Tablo 6) antitiroid ilaç kullanmış veya cerrahi ya da radyoiyotla ablate edilmiş, serum TSH’sının haftalardan aylara kadar düşük kalabileceği eski hipertiroidi hastalarında, hipotiroidiyi bulmak için primer testtir.

 

L-tiroksin replasmanı yapılan hipotiroidi hastaların izleminde, doz ayarlamadan önce serum serbest T4′ünü belirlemek için kan alınmalıdır. Çünkü düzey, L-tiroksin alımından sonra geçici olarak %20′ye kadar yükselme gösterir.

 

Atireotik hastalardaki bir küçük çalışmada serum total T4 düzeyi bir saatte bazalin üstüne çıktı, 2.5 saatte pik yaptı, buna karşı serum serbest T4 düzeyi 3.5 saatte pik yaptı ve 9 saaten fazla bazalin üstünde kaldı.

 

Gebelikte, serum serbest T4′ünün direkt immün tahlilinden üstün olarak, serum total T4′ünün ölçümü tavsiye edilir. Gebelikte serum proteinlerindeki değişimlerden dolayı serum serbest T4′ünün direkt immün tahlili, normal gebe olmayan kişilerin serumlarına dayanılarak oluşturulan normal referans ranja göre daha düşük değerler verebilir. Dahası, üçüncü trimestrdeki birçok hasta da gebe olmayanların referans aralığının altında değerler verir. Buna denge diyalizi ile sağlanan değerler dahildir.

 

Son olarak, serbest T4′ün direkt immün tahlili için metoda ve trimestre spesifik referans ranjları yerleşmiş değildir. Buna karşın, total T4 ilk trimestr esnasında yükselir ve gebelik boyunca referans ranjı, gebe olmayanların ranjının yaklaşık 1.5 katıdır.

 

T4 gibi T3′te serum proteinlerine, birincil olarak TBG’ye ancak T4′ten daha düşük ölçüde, %99.7 bağlanır. Serbest T3 konsantrasyonunun direkt immün tahlille ölçen metodlar geliştirilmiş ve halen kullanımdadır. Ancak hipotiroidide serum total ya da serbest T3 ölçümünün faydası sınırlıdır. Bunun nedeni yüksek TSH’nın kalan işlevsel tiroid dokusunu aşırı stimüle etmesi ve tip 2iyoditironin diyodinaz’ın yükselmesi nedeni ile değerler sıklıkla normal çıkar. Dahası, şiddetli hasta kişilerde periferde T42ün T3′e konversiyonu azaldığından ve tiroid hormonunun inktivasyonu yükseldiğinden, tiroid hastalığı olmasa dahi T3 düzeyleri düşüktür.

 

Serum TSH düzeylerinin yorumlanmasında karşılaşılan tuzaklar

Tiroid işlev bozukluğu taraması, primer hipotiroidili hastalarda tiroid hormon replasmanının değerlendirilmesi ve folliküler hücre kaynaklı tiroid kanserinde supresyon tedavisinin değerlendirilmesi için primer test serum TSH ölçümüdür. TSH düzeyi diürnal olarak ortalamanın %50′sine varan değişkenlik gösterir. Günün aynı saatlerinde çalışılan seri örneklerde de %40 varyasyon gösteren bildiri var. Değerler öğleden sonranın geç saatlerinde en düşük, uyku saatlerinde en yüksek olma eğilimindedir. Bunun ışığı altında, serum TSH değerlerinde normal ranj içinde %40-50′lik değişimlerin, ille de tiroidin durumundaki bir değişimi yansıtması gerekmiyor.

 

TSH salgılanması, serum serbest T4′ündaki küçük artış ve azalışlara ince bir hassasiyet gösterir ve hipotiroidi ve hipertiroidinin gelişimi esanasında, serbest T4 anormallikleri kanda belirlenebilecek düzeye varmadan önce anormal TSH düzeyleri görülür. NHANES III çalışmasına göre, kendinde tiroid hastalığı ya da guvatr bildirmeyen, veya tiroid ilacı kullanmayanların hariç tutulduğu tiroidi sağlıklı popülasyonda serum TSH’sının normal üst sınırı 4.5 mIU/L’dir. Tiroid hastalığı bulunmayan gebe olmayan kadınlar, hipertiroidi ya da hipotiroidinin laboratuar kanıtları göstermeyen, kanda belirlenebilen TgAb veya TPOAb bulunmayan, östrojen, androjen veya lityum kullanmayan insanlardan oluşan bir “referans popülasyon”da TSH’nın normal üst sınırı 4.12 mIU/L’dir.

 

Tiroid hastalığı kanıtları göstermeyen, tiroid otoantikorları negatif, tiroid ilaçları kullanmayan ve tiroid ultrason muayenesi normal (nodülarite veya tiroidit balirtileri göstermeyen) bir kohortla yapılan Hanford Tiroid Hastalıkları Çalışması bunu daha da destekliyor. Gerçi bu üst normal sınır, iyot eksikliği bölgelerinde yaşayanlarda, hatta iyot yeterli düzeye geldikten sonraki 20 yıl boyunca dahi geçerli değildir.

 

Daha yakınlarda NHANES III referans popülasyonu da analiz edildi ve yaşa, ABD Bütçe İdaresi “Irk ve Etnisite” kategorileri ve cinsiyete dayanan normal sınırlar belirlendi. Bunlar, 97.5′uncu persantil değerlerinin 30-39 yaş arasındaki Afrikalı Amerikalılarda 3.24 kadar düşük, 80 yaş ve üstü Meksikalı Amerikalılarda 7.84 kadar yüksek olduğunu gösterdi. 30-39 yaş grubundan sonra artan her 10 yaş için serum TSH’sının 97.5. persantili 0.3 mIU/L artıyor. Vücut ağırlığı, anti-tiroid antikor durumu ve idrar iyotu bu aralıklara önemli bir etki göstermedi.

 

Gerçi, Ulusal Klinik Biyokimyacılar Akademisi tiroid hastalığı belirtisi göstermeyen kişilerin %95′inde TSH konsantrasyonlarının 2.5 mLU/L altında olduğunu gösterdi ve TSH referans aralığı üst sınırının 2.5 mIU/L’ye indirilmesi önerildi. TSH konsantrasyonları bu alan içinde olan bir çok hastada hipotiroidi gelişmezken OTH olan kişilerde, subklinik ya da açık hipotiroidi gelişme ihtimali çok daha yüksektir. (Bu konuda daha fazla bir tartışma, “Hipotiroidi tedavisinde tedavi hedefleri” bölümünde bulunuyor).

 

Serolojik olarak OTH belirtisi lmayan kişilerde yaş artışına paralelel olarak artan sıklıkta 3.0 mIU/L üzerinde TSH değerleri ortaya çıkar, yaşlılarda (80 yaş üstü) 2.5-4.5 mIU/L TSH düzeylerinin prevalansı %23.9, 4.5 mIU/L üzerinde olanların prevalansı %12′dir. Buna göre, yaşlı kişilerde çok hafif TSH artışları subklinik tiroid disfonksiyonunu göstermekten çok yaşlanmanın normal bir belirtisidir. Hatırlanması gerekir ki, normal TSH referans aralığınının -özellikle bazı alt popülasyonlarda daraltılması gerekebilirken, normal referans aralığı yaşla genişleyebilir. O halde hafif TSH yükselmesi görülen tüm hastalar hipotiroid değildir ve tiroid hormon tedavisi gerekmez.

 

Anormal düzeyler çeşitli tiroidle ilgisiz durumlarda da gözlemlendiğinden, serum TSH’sının yorumlanmasında başka tuzaklar da vardır. Akut hastalık nedeni ile yatırılan kişilerde serum TSH düzeyleri suprese olabilir, ciddi derecedeki hastalarda, özellikle dopamin infüzyonu yapılan ya da farmakolojik dozlarda glukukortikoid verilenlerde, normalin altında serbest T4 ile kombine olarak 0.1 mIU/L altında TSH düzeyleri görülebilir.

 

Ayrıca tiroid dışı hastalıkların nekahet döneminde TSH düzeyleri normal üstü değerlere yükselebilir ancak genellikle 20 mIU/L altındadır. Yani yatan hastalarda TSH ölçümlerinin kısıtlamaları vardır bu nedenle bunlara sadece tiroid disfonksiyonu şüphesine dair bir gösterge varsa başvurulmalıdır.

 

Gebeliğin ilk trimestrinde serum TSH’sı, insan koriyonik gonadotropini’nin tiroidi stimüle edici etkisine bağlı olarak tipik bir düşüş gösterir, ancak bu düşüş seyrek olarak 0.1 mU/L altına iner. Durum ikinci trimerstrde normale döner.

 

TSH sekresyonu subkutan octreotid verilmesi ile inhibe olabilir, bu kalıcı santral hipotiroidiye neden olmaz. Aynı inhibisyonu sağlayan oral Beksaroten ise hemen daima santral hipotiroidi yapar.

 

Buna ek olarak, ciddi hastalarda ve pituiter ve hipotalamik hastalıklar bağlı santral hipotiroidide görülen duruma benzer şekilde anoreksiya nervosa hastalarında düşük serbest T4 ile kombine olarak serum TSH düzeyleri düşük olabilir.

 

Fonksiyone olmayan pituiter adenomları olan santral hipotiroidili hastalarda serum TSH düzeyleri, biyoinaktif TSH izoformlarının sekresyonuna bağlı olarak hafifçe, genellikle 6 veya 7 mIU/L üzerine çıkmayacak şekilde yükselmiş olabilir.

 

TSH düzeyleri, tiroid hormonuna dirençli hastalarda da serum tiroid hormon düzeyleri ile birlikte yükselebilir.

 

İnsan anti-hayvan (en sık fare) antikorları, romatoid faktör ve otoimmün anti-TSH antikorları gibi heterofilik veya girişim yapan antikorlar serum TSH düzeyinde yalancı yükselmelere neden olabilir.

 

Son olarak da daha önce “hipotiroidi ile birlikte görülen hastalıklar” bölümünde değinildiği gibi adrenal yetmezliğinde TSH yükselmeleri görülebilir ve glukokortikoid replasmanı ile geriye döner. (devam edecek)

 

Kaynak

Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE, Rhoda H. Cobin, MD, FACP, MACE, Hossein Gharib, MD, MACP, MACE, James V. Hennessey, MD, FACP, Irwin Klein, MD, FACP, Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, Rachel Pessah-Pollack, MD, Peter A. Singer, MD, FACE, Kenneth A. Woeber, MD, FRCPE. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism In Adults:Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028. 

 

Orijinal kaynak için: Hipotiroidi

 

Diğer bölümler: Hipotiroidi 1 / Hipotiroidi 2 / Hipotiroidi 4 / Hipotiroidi 5 / Hipotiroidi 6 / Hipotiroidi 7 / Hipotiroidi 8

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus