Hipotiroidi 5. Levotiroksinle replasman (devam), Tedavide terapötik hedefler, Tablolar

Endocrine Practice’den özetlendi.

Levotiroksinle replasman (devam)

Kalan az miktardaki tiroid fonksiyonuna ek olarak replasman tedavisi günde yaklaşık 1.6 μg/kg L-tiroksin gerektirir. Atireotik (total tiroidektomi ve/veya radyoaktif iyot tedavisi) ve santral hipotiroidili hastalara daha yüksek dozlar buna karşın subklinik hipotiroidili hastalara ya da Graves hastalığı tedavisi sonrasındaki hastalara daha düşük dozlar gerekebilir. Genç sağlıklı erişkinlere ful replasman dozajı ile başlanabilir. Bu davranış, tedavideki planlı (tiroid kanser görüntüleme ve tedavisine hazırlık) veya kısa süreli istenmeyen gecikmelerden sonra da tercih edilir. yüksek dozlu başlangıçla, serum TSH’sında düşük dozlara kıyasla daha hızlı bir normalleşme sağlanır ancak semptomların düzelmesi için aynı süre gerekir.

Ancak subklinik hipotiroidili hastalara tam replasman dozları gerekmez. Ötiroid düzeyleri sağlamak için genellikle günlük 25-75 μg dozlar yeterlidir ancak TSH düzeyleri daha yüksek hastalar için daha yüksek dozlar gerekir. Bir randomize kontrollü çalışmada başlangıç serum TSH düzeylerine göre gereken L-tiroksin dozları aşağıdaki gibi bulundu:

TSH 4.0 – 8.0 arası için 25 μg,

TSH 8-12 arası için 50 μg,

TSH 12 üzeri için 75 μg.

2 ay sonrasında ötiroidizm sağlamak için sadece minimal ayarlamalar gerekti.

Yakınlarda yapılan bir çalışma, kahvaltıdan sonraki 30 dakika içindeki L-tiroksin absorpsiyonunun, son yemekten 4 saat sonra alınan doz kadar etkili olmadığını gösterdi.

Bir başka çalışmada, kahvaltıdan bir saat önce boş mideye alım, son yemekten 2 saat sonraki alımdan daha iyi, bu da kahvaltıdan sonraki 20 dakikada alımdan daha iyi bulundu. Ancak bu iki çalışma, kahvaltıdan 1 saat önce ya da son yemekten 4 saat sonra yatarken boş mideye alım şekillerinden hangisinin üstün olduğunu göstermiyor. L-tiroksin bir yemekten 60 dk önce alındığında 30 dakika önce alıma göre daha iyi absorbe olmasına rağmen, hastaya ilacını sebatkar bir şekilde kahvaltıdan önceki 30-60 dakika arasında suyla almasını tavsiye etmekle kompliyans artırılabilir.

L-tiroksin, prospektüsüne göre 20 – 25 °C arasında (ranj 15-30°C) saklanmalı, ışık ve nemden korunmalıdır. Tablo 10′da görülen ve absorpsiyon veya metabolizması ile interferens gösteren ilaç ve maddelerle alınmamalıdır. Oral alına L-tiroksin dozunun yaklaşık %70′i absorbe olduğu için, oral L-tiroksin alamayan hastalara intravenöz başlangıç dozu, olağan dozun %70′i ya da altı olmalıdır. Nazogastrik ya da başka sondalarla enteral beslenen hastalara ezilmiş ve suda süspanse edilmiş L-tiroksin verilmelidir. Optimal absorpsiyon için beslenme, dozlar besinden sonra mümkün olduğu kadar geç ve yeniden besin verilmesinden en az 1 saat önce olacak şekilde aralarla yapılmalıdır. Hastanın beslenmesine ara verilemiyorsa, her yerde bulunmayan intravenöz L-tiroksin solüsyonu kullanılması düşünülmelidir.

Doz ayarlamalarına tedavi başlangıcından, yeni dozlardan ya da L-tiroksin preparatındaki değişiklikten 4-8 hafta sonra yapılan serum TSH tayinleri yol gösterir. 50 veya 75 μg gibi L-tiroksin dozları ile başlanan tedavinin ilk ayı içinde TSH düzeyleri düşebilmekle beraber, daha küçük dozlarla ayarlama yapmak için, TSH plato çizmeye başlayana kadar 8 hafta ya da daha çok zaman geçmesi gerekebilir. Başlangıçta 12.5 – 25 μg gibi artışlar yapılır, hedef TSH düzeyine varmak için daha küçük değişimler de gerekebilir.

Santral hipotiroidide, doz hesaplaması günlük 1.6 μg/kg L-tiroksin ölçüsüne dayanır ve tedaviye TSH değil serbest T4 yol göstermelidir. Belirlemeler en iyi tiroid hormonu alımına başlamadan önce yapılır. Tedavinin hedefi genellikle (L-tiroksinle tedavi edilen hastalarda serbest T4 ortalama değer hesaplarının, tedavi edilemeyen kontrollerde gözlenenlerden daha yüksek olma eğiliminde olduğu gözlemlerine uygun olarak) tahlilde kullanılan yöntemlerin ortalamasının üzerinde değerler sağlamaktır.

Hipotiroidinin kronik cilt değişimleri gibi bazı klinik belirtilerinin iyileşmesi, serum TSH’sının normale dönmesinden sonra 3-6 ay alabilir.

Yeterli bir replasman dozu belirlendikten sonra, hepimiz katılmasak da fikrimizce 6 ay ve daha sonrasında 12 aylık aralarla tekrarlanan TSH testleri ile periyodik izleme değerlendirmeleri uygundur. Bazı yazarlar tedaviye kompliyansı izlemek ve güvenceye almak için daha sık test yapılmasının tavsiyeye değer olduğunu düşüncesindedir.

Altta kalan işlev azaldıkça doz ayarlamaları gerekebilir. Gebelikte tiroid hormonu gereksinimi artar ve doğum sonrasında bazale döner. Genellikle absorpsiyonu, plazmada bağlanmayı veya metabolizmayı etkileyen medikasyonlar kullanıldığında ya da kesildiğinde de yine dozaj ayarlaması gerekir. Bu tür medikasyonlara başlanacağı ya da kesileceği zaman, 4-8 hafta öncesinde tiroid hormon düzeyleri kontrol edilmeli ve aynı L-tiroksin dozu alınırken testler stabil ötiroidi göstergeleri belgelenene kadar en az her 4-8 hafta ara ile tekrarlanmalıdır. Hastalar yaşlandıkça L-tiroksin gereksiniminde düşüşler ve izleyerek ciddi kilo kaybı görülür. Dahası, yaşlı hastalarda L-tiroksin absorpsiyonu daha yetersiz olmakla beraber bu gruba, yağsız vücut kitlesi azaldığı için sıklıkla genç hastalara göre kilo başına %20-25 daha az doz gerekir. 50-60 yaştan büyük ve koroner kalp hastalığı (KKH) belirtileri olmayan hastalara hipotiroidinin derecesine bakılmadan günlük 50 μg dozla başlanabilir.

Bilinen KKH’sı olanlarda olağan başlangıç dozu günlük 12.5 – 25 μg’dır. Angina belirtilerinin başlamasına karşı klinik izlem önemlidir. Anginal belirtilerin varlığı ötiroidizm sağlanmasını sınırlayabilir. Ancak aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın optimal tıbbi tedavisi genellikle hem serum TSH’sını azaltmak ve hastayı anginasız yaşatmak için L-tiroksin tedavisine izin verir. İnstabil angina veya sol ana koroner arter tıkanması olan hastalar, hala orta derecede ya da şiddetli derecede hipotiroid olsa da acil koroner arter baypas greftlemesi güvenle yapılabilir, ancak elektif vakalarda hasta ötiroid hale geldikten sonra yapılmalıdır.

Santral hipotiroidi vakalarında sürrenal yetersizliği alevlenmesi ilk tarif edileli 70 yıldan fazla oldu. Nadiren görülse de, primer ya da santral sürrenal yetersizliği olan ya da riski olanlar, yetersizlik ortadan kalkana kadar klinik olarak uygun dozlarda hidrokortizonla tedavi edilmelidir. Santral hipotiroidi olmadığı durumlarda, yüksek TSH görüldüğünde T4 normal olabilir ki bu durum başlangıçta subklinik hipotiroididen ayrımı imkansız kılar. Ancak sürrenal yetmezliğine bağlı TSH yükselmesi yalnız başına glukokortikoid tedavisi ile düşer.

Yüksek doz L-tiroksin (>200 μg/gün) alan hastalardan TSH yüksekliği ısrar eden ya da TSH düzeyi sıkça yükselenler uyumsuz olabilir ya da L-tiroksin absorpsiyon problemi olabilir. İlkine çok daha sık rastlanır. L-tiroksinin günlük alımı ideal olmakla beraber, kaçırılan dozlar fark edildiğinde aynı gün ya da izleyen günlerde tamamlanmalıdır. Ciddi uyum problemi olanlarda haftalık L-tiroksin alımı benzer klinik emniyet, sonuç ve kabul edilebilir TSH düzeyleri sağlar. Absorpsiyon yemeklerle ve yarışan ilaçlarla azalır (Tablo 10).

L-tiroksinle aşırı tedaviden kaçınmak için önlemler gereklidir. Bu durum tiroid hormonu ile tedavi edilenlerin %20′sinde bildirilmiştir. Gizli veya açık birincil advers sonuçlar; kardiyovasküler, iskelete ait ve muhtemelen afektif rahatsızlıklardır. Yaşlılar atriyal fibrilasyona özellikle duyarlıdır, buna karşın önemli bir kısmı tiroid hormonu kullanan postmenopozal kadınlar kemik kaybında artışa eğilim gösterir.

Hipotiroidi tedavisinde terapötik hedefler

Primer hipotiroidi tedavisinde en güvenilir sonuç ölçütü serum TSH düzeyidir. Ne klinik kriterlerin ne de konfirmasyon amaçlı ölçülen T4, serbest T4 ve T3 değerlerinin kendi başlarına tedavi hedefi olarak görev yapacak yeterli spesifitesi yoktur. Dahası, serum TSH’sı normal aralık içindeyken, serbest T4 te normaldir. Diğer yandan, T3 düzeyleri referans alan içinde düşük, ara sıra hafifçe normalin altındadır.

TSH için normal değer aralığı, üst sınırı 4.12 mIU/L olacak şekilde, büyük ölçüde NHANES III bilgilerine dayanmaktadır, ancak evrensel kabul görmüş değildir. Bazıları, birkaç nedene dayanarak üst sınırın ya 2.5 veya 3.0 mIU/L olmasını öneriyor:

  • 3.1 ve 4.12 mIU/L arasındaki değerler, normal referans aralığını belirlemek için kullanılan TSH değerlerinin dağılımını sağa kaydırıyor.

  • Yaklaşık 1.5 mIU/L olan ortalama ve medyan değerler, bildirilen normal aralık içinde üst sınıra göre alt sınıra çok daha yakın.

  • Tiroid hastalığı risk faktörleri dışarda bırakıldığında, üst sınır biraz daha düşüyor.

Karşı tartışmaya göre, TSH değerleri 2.5-3 ve 4.12 arasında olanların birçoğunda hipotirodi olabilirken bir çoğunda da olmuyor. Bu aralıktaki hastaların tedaviye alınmasını destekleyen bilgiler gebeler dışında eksik bulunuyor (bkz. Hipotiroid hastalarda özel önemi olan eş zamanlı durum ve hastalıklar – Gebelikte hipotiroidi). Tiroid hastalığı olmayan hastalarda ortalama TSH değerlerinin stabil olmasına rağmen, belli bir günde yapılan ölçümler ortalamanın %50 üzerinde ve altında olabilir. Bu yüzden eğer normalin üst sınırı 2.5 mIU/L kabul edilirse, ortalaması 1.5 mIU/L olan NHANES III ortalamasının biraz üzerinde olan hastaların sıklıkla, hipotiroid olmadıkları halde hipotiroid kabul edilmeleri gerekecek. Bu da ABD’de her yıl fazladan 10 milyon hipotirodi tanısı konmasına yol açacaktır – ki bunun da anlaşılabilir bir yararı bulunmuyor.

Anlaşmazlık sadece hangi TSH değerleri ile tedaviye başlamak gerektiği tartışmasını alevlendirmekle kalmıyor, hipotiroidi tedavisi gören hastalarda hedef TSH değerinin ne olacağını da tartışmaya açıyor. Tedavide normal içi düşük ya da normal altı TSH değerlerini hedeflemeyi desteklemek için klinik yararla ilgili bilgiler yetersiz bulunuyor. Sonuç olarak, gebe olmayan hastalarda, hedef aralık normal aralık içinde olmalıdır. Eğer elde üçüncü nesil bir TSH tahliline ait üst ve alt normal değerler bulunmuyorsa kullanılacak normal aralık NHANES III referans popülasyon aralığı olan 0.45 – 4.12 olmalıdır. Gebelikte trimestrlere spesifik normal değer aralıklarını belirleyen ciddi örnek bilgiler (bkz. Tablo 7, TSH normal ranj üst değerler) bulunmakla beraber, L-tiroksinle tedavi edilen hipotiroidili gebe hastalar için optimal hedef TSH aralıklarını belirlemek için prospektif klinik çalışmalar mevcut değildir. Gebelikte serum TSH’sının alt sınırı genel olarak gebe olmayanlarınkinden 0.1 – 0.2 mIU/L düşüktür.

Diferansiye tiroid kanserli, guvatrlı ve nodüler tiroid hastalığı olan hastaların tedavisinde uygun hedef TSH değerleri bu rehberin kapsamı dışında kalıyor.

Kaynak

Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE, Rhoda H. Cobin, MD, FACP, MACE, Hossein Gharib, MD, MACP, MACE, James V. Hennessey, MD, FACP, Irwin Klein, MD, FACP, Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, Rachel Pessah-Pollack, MD, Peter A. Singer, MD, FACE, Kenneth A. Woeber, MD, FRCPE. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism In Adults:Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

Orijinal kaynak için: Hipotiroidi

Diğer bölümler: Hipotiroidi 1 / Hipotiroidi 2 / Hipotiroidi 3 / Hipotiroidi 4 / Hipotiroidi 6 / Hipotiroidi 7 / Hipotiroidi 8 /

Etiketler:

Son Paylaşımlar
Arşiv