Hipotiroidi 6. Endokrinoloji konsültasyonu ve Özel durumlarda hipotiroidi

Endocrine Practice’den özetlendi

  • Ne zaman endokrinolojiste başvurmalı,

  • Gebelik, diyabet, infertilite, obesite, depresyon ve başka tiroid dışı hastalıklarda tiroid,

  • Tiroid testleri normal hastalar.

Ne zaman endokrinolojiste başvurmalı

Hipotiroidiyi hekimlerin çoğu tanıyabilir ve tedavi edebilir olmakla beraber, aşağıdaki durumlarda bir endokrinolojistle konsültasyon tavsiye edilir:

  • Çocuk ve bebekler,

  • Ötiroidi sağlama ve sürdürmenin güç olduğu hastalar,

  • Gebeler,

  • Gebelik planlayan kadınlar,

  • Kalp hastalığı,

  • Tiroid bezinde guvatr, nodül ve başka yapısal değişimlerin varlığı,

  • Sürrenal ve pituiter hastalık gibi başka endokrin durumların varlığı,

  • Tiroid fonksiyon testi sonuçlarında olağan dışı kümeleşme,

  • Tablo 10′da listelenen ilaçlarla indüklenenler gibi olağandışı nedenli hipotiroidiler.

Bu tavsiyelerin dayandığı temel şu gözlemlerden köken alıyor: Nodüler tiroid hastalığı ve tiroid kanseri gibi tiroid rahatsızlıklarının tıbbi ve cerrahi değerlendirme ve tedavisinde sağlanan mali etkin tanısal değerlendirmeler ve tedavi sonuçlarındaki düzelmeler, hastayı bir cerrahın değerlendirdiği ya da bir endokrinolojistin değerlendirip değerlendirmediği konusundaki tecrübe birikimi ile pozitif korelasyon gösteriyor. Buna ek olarak, endokrinolojistler tiroid hastalığı ve gebelik hakkında kadın doğumcular, dahiliyeciler ve aile hekimlerinden daha bilgilidir.

Konjenital, pediyatrik ve santral hipotiroidinin yanı sıra listede bulunan ve klinik endokrinologlarca düzenli olarak ele alınan zor durumlarda endokrinolojisler ve bunlar dışındaki hekimler tarafından sağlanan bakımı kıyaslayan gözlemsel çalışmalar eksiktir ve kontrollü çalışma yapmaksa etiğe uymaz.

Hipotiroid hastada birlikte bulunan ve özel önem taşıyan durumlar

Gebelikte hipotiroidi

Gebelikte tedavi edilmemiş açık hipotiroidi, maternal ve fetal sonuçları etkileyebilir. Bu advers sonuçlar arasında spontan düşük, erken doğum, preeklampsi, maternal HT, postpartum kanama, düşük doğum tartısı, ölü doğum ve fetusun entellektüel ve psikomotor gelişiminde bozulmalar yer alır.

Erken gebelikteki subklinik hipotiroidinin de entellektüel ve psikomotor gelişimde bozulma ile birliktelik gösterebileceğini ve bu bozulmanın L-tiroksin tedavisi ile önlenebileceğini düşündüren kanıtlar olmakla beraber, yakınlarda yapılan bir RK araştırma bunu desteklemiyor.

Son olarak, TPOAb pozitif kadınlarda ilk trimestrde düşük, erken doğum ve bilişsel gelişimi bozuk bebek doğurma riski artmış olabilir. Bu risk, açık hipotiroidiye yol açan kronik otoimmün tiroiditten dolayı azalan tiroid işlev rezervine bağlı olabilir. Bir Avrupa çalışması, L-tiroksinle tedavinin düşük riskini TPOAb-negatif ötiroid kontrollerinkine göre azalttığını gösterdi. Yakınlarda yapılan Çin’de yapılan bir prospektif çalışma da, gebeliğin 8 haftasına kadar L-tiroksinle tedavi edilen TPOAb pozitif ve tiroid işlevi normal kadınlardan doğan çocuklarda entellektüel ve psikomotor gelişimin kontrol grubuyla kıyaslanabilir olduğunu gösterdi.

Son olarak, yardımla üreme uygulanan subklinik hipotiroidili kadınlarda döllenme öncesinde L-tiroksinle tedavinin, düşük oranını azalttığı ve canlı doğum oranını artırdığı gösterilmiş bulunuyor.

Normal gebeliğin erken dönemini, serum total T4′ünde uzun süreli olarak bir yükselme ve TSH’sında düşme karakterize eder. Avrupa’da yapılan fetal gelişim çalışmaları ve en az bir sonuç çalışması, erken MSS gelişimi için yeterli transplasental T4 geçişi gerektiğini düşündürüyor. İlk trimestr sonunda serum T4 düzeyi referans aralığını en düşük 10. persantilinde kalan annelerin TSH’ları normal olsa da çocuklarında entellektüel gelişimin subnormal olduğu bildirilmiş bulunuyor. Bu bulgulara dayanarak gebelikte, serum T4′ünde azalmaya neden olan kurutulmuş tiroid ve L-tiroksin/L-triiyodotironin kombinasyonu kullanılmamalıdır. Daha da ötesi, bu preparatlarla tedavi görmekte olan hastaların gebe kalmayı düşündüklerinde, en geç gebelik saptanır saptanmaz L-tiroksine geçmeleri gerekir. Bu esnada TSH’da ölçülmelidir. Gerçi yeterli iyot bulunan Boston’da yapılan daha yeni bir çalışma fetal entellektüel gelişim ile maternal serum T4 düzeyleri arasında bir ilişki göstermedi.

Hipotiroidili bir kadın gebe kaldığında L-tiroksin dozajı, serum TSH’sının <2.5 mIU/L ve total T4′ünün gebelik için normal sınırlar içinde olmasını sağlayacak şekilde derhal yükseltilmelidir.

Dahası, TPOAb-pozitif bir kadın gebe kaldığında, serum TSH’sı hemen ölçülmeli ve eğer 2.5 mIU/L üzerinde bulunursa T4 tedavisine başlanmalıdır. Serum TSH ve total T4 düzeyleri, gebeliğin ilk yarısı boyunca her dört haftada bir ve 26-32. haftalar arasında en az bir defa izlenmeli ve L-tiroksin gereksiniminin değişmediğinden emin olunmalıdır. Bazılarımız tiroid göstergelerini, normal sınırlar içinde olduklarını konfirme etmek için 32. haftadan sonra da gözlemleyebilir. L-tiroksin dozajlarının, gebeliğin dönemine uygun ranj içinde kalan TSH düzeyleri hedeflenerek endike oldukça ayarlanması gerekir. Kimileri doz ayarlamanın TSH düşüşünde yansıyan etkisini ve uyumu garantilemek için daha sık izlemi savunur. Total T4, daha önce değinildiği gibi gebelik esnasında öngörüldüğü şekilde, gebe olmayanlara ait ranjın yaklaşık 1.5 katı kadar yükselir. Serum TSH düzeyleri ilk trimestrde koriyonik gonadotropinler yüksekken düşer ve gebeliğin 10-12. haftalarından sonra yükselir. İlk trimestr için normalin üst sınırı genellikle 2.5 mIU/L’nin altında olup ikinci ve üçüncü trimestrler için üst sınırlar sırası ile 3.0 ve 3.5 mIU/L’dir.

Diabetes Mellitus

Tip I DM’li hastaların yaklaşık %10′unda yaşamları esnasında kronik tiroidit görülür ki bu da sinsi başlangıçlı subklinik hipotiroidiye neden olabilir. Diyabet hastaları, guatr varlığı ya da başlangıcı açısından muayene edilmelidir. Tip I diyabetli hastalarda, özellikle guvatr gelişirse veya başka bir otoimmün hastalık belirtisi bulunursa düzenli aralıklarla sensitif TSH ölçümleri yapılmalıdır. Buna ek olarak tip I diyabetli kadınlarda %25′e varan oranda postpartum tiroidit gelişir.

İnfertilite

İnfertil ve menstrual düzensizlikleri bulunan bazı hastalarda altta yatan, subklinik hipotiroidi ile birlikte kronik tiroidit bulunur. Dahası, TPOAb-pozitif hastalarda, ötiroid olsalar dahi düşük oranı artmıştır. Bu hastalar tipik olarak, hipotiroididen çok kısırlık ya da önceden geçirdikleri düşük için tedavi ararlar. Dikkatli, kapsamlı bir tıbbi hikaye, fizik muayene ve uygun laboratuar değerlendirmesi ile kronik tiroidit ortaya çıkarılabilir. Açık hipotiroidili hastaların bir kısmında tiroid hormon replasmanının menstrual siklusu normale çevirdiği ve normal fertiliteyi geri kazandırdığı uzun zamandır bilinir.

Obesite

Hipotiroidi ve obesite sıklıkla halk arasında dahi ilişkili bilinir. Ancak açık hipotiroidili hastalarda sıklıkla iştah baskılanmış olup, metabolik hızdaki düşüş etkisini dengeler. Miksödem kilo kaybıyla birlikte olabilir ve açık hipotiroidi obeslerde genel popülasyondan daha sık gibi görünmez. Bununla beraber bu izlenim, eskiden, miksödemin iyileşmesinden sonra gözlemlenen, birincil olarak sıvı mobilizasyonunun etkisi sonucu görülen ciddi kilo kaybına dayanıyor. Bu yakın zamanlarda yapılan bir yıllık prospektif bir çalışma ile, yeni tanı konan ve çalışma başlangıcında ortalama TSH düzeyleri 102 olan açık hipotiroidili hastalarda konfirme edildi. Bazı gözlemsel çalışmalar TSH ile vücut kitle indeksi arasında korelasyon gösterirken bazıları da göstermiyor.

Ancak obesite, ultrason bulguları kronik tiroidit düşündüren, anti-tiroid antikor titreleri yükselmiş ya da T4 ve T3 düzeyleri düşmüş olmayan morbid obes erişkin ve çocuklarda görülen nisbeten yüksek TSH düzeylerinin kanıtladığı üzere, hipotalamus-hipofiz-tiroid ekseni üzerinde etki gösterebilir. Bu yüzden dikkat çekici obesite mevcudiyetinde subklinik hipotiroidi tanısı konurken dikkatli olunmalıdır.

Miksödem halinde sıvı mobilizasyonu ve izleyen diürezden ayrı olarak, tiroid hormon tedavisinin bel/kalça oranına ve kilo kaybına etkisi, derin hipotiroidi vakalarında dahi, olsa olsa yine de az görünüyor. Bu, subklinik hipotiroididen sonra subklinik hipertiroid duruma gelen kişilerde istirahat enerji kullanımının ciddi artış gösterdiği gerçeğine rağmen böyledir. Kilo durumunu, aşikar olarak tiroid durumundan ayrı, davranışsal ve diğer fizyolojik faktörler de etkiler. Azot dengesi, kardiyovasküler faktörler, kemik ve afektif durum üzerine negatif etkisi nedeni ile, hipotiroidili olsun ya da olmasın hastaların kilo verme programlarında yardımcı olarak eskiden kullanıldığı gibi suprafizyolojik dozlarda tiroid hormonu kullanılmamalıdır. Ancak hastaları tiroid durumundaki herhangi bir değişimin kilo kontrolü üzerindeki etkisi hakkında bilgilendirmek tavsiyeye değer. Buna etkisi hakkındaki yeni çalışmalar çelişkili olmakla beraber tiroidektomi de dahildir.

Tiroid testleri normal hastalar

Hipotiroidi belirtileri gösteren ancak tiroid hormon düzeyleri normal hastalar L-tiroksin tedavisinden fayda sağlamaz. Dahası, tedavi ciddi bir subklinik ya da açık hipertiroidi riski getirir. Geniş çaplı bir çalışmada oran yaklaşık % 20 bulundu.

Depresyon

Her depresyonlu hastada subklinik ya da açık hipotiroidi tanısı göz önüne alınmalıdır. Gerçekte, tüm depresyonlu hastaların küçük bir kısmında -açık ya da subklinik- primer hipotiroidi bulunur. Otoimmün hastalığı olan kişilerde, postpartum tiroiditlilerde olduğu gibi, hipotiroidi tedavi edilmiş olsun ya da olmasın, depresyon gelişme ihtimali daha yüksektir

Lityum guvatr ve hipotiroidi indükleyebildiği için, lityum tedavisi alan tüm hastalara periyodik tiroid değerlendirmesi gerekir.

Psikiyatri pratiğinde arada bir bazı depresyonlu bazı hastaların, tiroid işlevleri normal olsa da sadece antidepresanla değil tiroid hormonu ile de tedavi edildiği olur. Bu hastalarda tek başına tiroid hormon tedavisinin depresyonu kaldırıcı bir etki yaptığını gösteren kesin kanıt bulunmuyor.

Hipotiroidi ile birlikte görülen mod bozulmalarının tedavisinde tiroid hormonu kullanımını önemli miktarda kanıt destekliyor. Hayvan çalışmalarından sağlanan ilginç bilgilerin, hem trisiklik antidepresan hem de SSRI’lerin kullanımını, beyin tiroid hormon metabolizmasındaki potansiyel değişimlere bağlaması, L-triiyodotironin’in bunlarla kombinasyonunu çekici bir terapötik hipotez yapıyor. Ancak trisiklik antidepresanlar veya SSRI ile L-triiyodotironin kombinasyonlarına cevabın hızlanması ve güçlenmesini değerlendiren RK araştırma bilgileri tutarlı değildir ve ötiroid depresyon hastalarında L-triiyodotironin kullanımını desteklemiyor.

Tiroid dışı hastalıklar

Kronik ve ciddi derecede akut hastalarda tiroid tiroid işlevinin değerlendirilmesi şaşırtıcı olabilir. Glukokortikoidler, amiodaron ve dopamin gibi medikasyonlar tiroid hormon seviyesi üzerine etki gösterebilir, özellikle amiodaron tiroid durumu üzerine belirgin bir etki gösterir. Buna ek olarak majör hastalık ya da açlıkta tiroid hormon ekonomisinde değişim görülebilir ve bunun sonucunda serum T3′ü düşük, T4 ve TSH düzeyi normal veya düşük olabilir. L-tiroksin ya da L-triiyodotironinle tedavinin yararı olmadığına dair kanıtlar olduğundan, açıkça hipotiroidisi olmayan hastalar, akut tıbbi durumları düzelene kadar tedavi edilmemelidir. 2010 yılına ait bir çalışma, kompleks doğumsal kalp hastalığı olan ve kardiyak cerrahiye alınan 5 aydan küçük çocukların İV L-triiyodotironin tedavisinden yarar sağladığını gösterdi ki bu da bazı durumlarda tiroid dışı hastalıkların tiroid hormonu ile tedavi edilmesinin faydalı olabileceği ihtimalini ortaya çıkarıyor.

Buna ek olarak NYHA sınıf III veya IV kalp yetmezliği olan ve serum T4 düzeyleri düşük hastaların, serum T3 düzeylerinin restorasyonunda İV L-triiyodotironin tedavisinden yarar gördüğü gösterildi. Tiroid hormon tedavisine başlamadan önce hastanın bir klinik endokrinolojist tarafından değerlendirilmesi uygun bir davranıştır. (Devam edecek)

Kaynak

Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE, Rhoda H. Cobin, MD, FACP, MACE, Hossein Gharib, MD, MACP, MACE, James V. Hennessey, MD, FACP, Irwin Klein, MD, FACP, Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, Rachel Pessah-Pollack, MD, Peter A. Singer, MD, FACE, Kenneth A. Woeber, MD, FRCPE. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism In Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

Orijinal kaynak için: Hipotiroidi

Diğer bölümler: Hipotiroidi 1 / Hipotiroidi 2 / Hipotiroidi 3 / Hipotiroidi 4 / Hipotiroidi 5 /Hipotiroidi 7

Son Paylaşımlar
Arşiv