Psikoterapi ve Etik

05.10.2013

Prof. Dr. Yıldırım B. Doğan

1950 doğumluyum. Ankara Tıp Fakültesi Psikiyatri AD öğretim üyesiyim.  Yakın zaman kadar bağımlılık psikiyatrisi kapsamındaki hizmetlerden sorumlu olarak çalıştım. Şu an psikoterapi ve hekim eğitimi ile ilgili sorumlulukları üstlenmiş durumdayım. Bağımlılık psikiyatrisi eğitimimi Londra Üniversitesinde aldım. Bu eğitimim boyunca aynı üniversitenin Psikiyatri Enstitüsünde uzmanlık sonrası eğitim aldım.

 

Üniversitenin tüm camları açık, topluma yönelik sorumluluğunun tek öncelik olduğuna inanırım. Dolayısı ile aslolan unvan değil yurttaşlıktır.  İlkesel yaşam doğrultum  "İyi İnsan, İyi Yurttaş, İyi Hekim"  şeklindeki tümleşik kabule dayanır. Edebiyatçıyım.

Ruh hekimleri, klinik uygulamadaki özelliklerine göre tarif edildiğinde yaşama ait kişisel/toplumsal sorunlarla ve bu sorunların gerek kişisel gerekse kişilerarası süreçlere yansıyan sonuçlarıyla uğraşan insanlardır. Psikoterapi denince ise çoğu kez ruh hekimlerine özgü, özgül bir işlevsellik akla gelmektedir. Her ruh hekimi psikoterapist kabul edilemez. Ancak Ruh Sağlığı ve Hastalığı uzmanlık alanındaki sağaltımın genelde psikoterapiye yaslanan bir yanı mutlak vardır.

 

Psikoterapilerin doğuşunda başta Freud olmak üzere nörologların önemli katkıları olmuştur. Çünkü psikonörozların “izah edilemeyen” hastalıklar olarak nörolojik nedenden bağımsız “fonksiyonel” diye tanımlanması ve değerlendirilmesi farklı nitelikte bir uygulamayı gereksinince psikoterapi ortaya çıkmıştır.

 

Psikiyatrinin medikal modelle ilişkilendirme çabalarının ve hevesinin başlangıçtaki bu anlayışa bağlı olarak geliştiğini söylemek pek yanlış olmaz. Psikoterapide de yankı bulan ve altta yatan hastalığın/nedenin araştırılması biçimindeki güdülenme bu anlayışın başka bir boyutudur.

 

Neden-sonuç ilişkisi biçimindeki kavramlaştırmanın Freud’un metaforik yapısallığına ne biçimde yansıdığına gelince; psikobiyolojik süreç embriyolojik sürecin karşıtı olurken ego sistemleri organ sistemlerine, libido da hemodinami kavramına karşılık var edilmiştir. Aradaki anlam köprüleri ve zorlamalı özdeşlik bir analojiden çok sevimli bir allegori gibi durmaktadır. Psikopatolojinin tedavi eylemine ancak böylesi bir anıştırma ile bilimsel bir zemin kazandırdığına inanılmıştır. Freud sonrası gelenler daha az biyolojik bir ilgi ile hatta biyolojik metaforu tamamen yadsıyarak tavır almışlardır. Örneğin H. Sullivan bunlardan biridir ancak o bile, parataksik distorsiyonu iyileştirilmesi gerekli fizik bir hastalığa benzetmekten kendini alamamıştır.

 

Bu süreç özelliğinin kaçınılmaz sonucu olarak tıbbın operasyonel amaçları psikiyatri için dolayısıyla psikoterapi için de geçerli olmaktadır;

 

  1. yaşamın korunması,

  2. acının dindirilmesi,

  3. hastalığın önlenmesi ve hastalıktan korunma,

  4. sağlığın iyileştirilmesi ve geliştirilmesi.

 

Bu amaçlar tıbbi görüş olmanın yanı sıra hekim ve psikoterapist olarak bireysel bakışımızı ve toplumsal tavrımızı etkilemekte yerine göre biçimlemektedir.

 

Bu saptamalardan yola çıkarak hekime atıflı “medikal rol” ve bu rolle bağlantılı etik gelenekten söz edebiliriz. Hekim ızdırabı durduran, iyileştiren ve hastalığa karşı koruyandır. Toplumun reddettiği hatta mahkum ettiği kişileri bile tedavi etmekten hekim sorumludur. Toplumu ana sistem, bireyi de bir alt sistem olarak kabullendiğimizde hekim-kendisi de bir alt sistem olmakla birlikte-ikisi arasındaki kıldan ince kılıçtan keskin sınırda bulunmak ve kendinden beklenen eylemliliği göstermek zorundadır. Bu zorunluluk sistemler arası ilişkide yerine göre zıt düşen hatta bağdaşmayan taleplere/beklentilere ve ihtiyaçlara yanıt verme sorumluluğuna işaret etmektedir.

 

Tedavi eden hekim olduğuna göre tedavi edilen de hastadır. Hekimle karşılaşıncaya dek adı ve kimliği olan birey o noktadan başlayarak artık “hasta”dır. Psikiyatri kurumlaşırken medikal modelin etkisinde medikal etiğin paternalistik özelliklerini de kullanıp korumaya özen göstermiştir. Böylece psikoterapi, bir taraftan tedavi adına en iyiyi bulma kararı ve çabası anlamına gelirken bir yandan da altta yatan nedeni keşfe yönelik disipliner bir anlayışı da barındırmaktadır. Dolayısıyla psikoterapinin meşruiyeti, aldığı sonuçların niteliğine değil bilimsel rasyoneli üzerine kurgulanmıştır. Çünkü sonuç belli tekniklere bağlı olarak değil altta yatan düzeneklere göre oluşmaktadır. Öte yandan böylesi bir karşıtlığın ya da daha yumuşak bir ifadeyle dualizmin, şaşırtıcı gelse de, psikoterapinin ayni zamanda varlık nedeni olduğunu söylemek gerekir. Eğik düzeyde dikilmeye çalışan bu rasyonel çok geçmeden yine aklı başında ruh hekimi ve psikoterapistlerin başlattığı anti-psikiyatri akımının doğmasına yol açmıştır.

 

Psikiyatrinin medikal modelden ödünç aldığı etik anlayış, psikoterapi uygulamalarına bu yolla yansıyarak bugünün etik sorunlarının ve tartışmasının temelini oluşturmuştur.1989 yılı ulusal kongresinde psikiyatride eğitim sorunlarını tartışan bir çalışma grubunda bir meslektaş, ruh hekimini ve psikoterapisti tanımlarken söze “..insan yaşamına müdahale edecek birinin” diyerek başlamış ve bu ifade gözden kaçmış ya da yeterince yankı bulmamıştı. İyi niyetle ifade bulan bu anlayış, aynı zamanda bir öğretiyi daha da ileri giderek neredeyse bir “ideoloji”yi anlatıyor olamaz mı? Çoğumuzun, ayrımında olmadan, sözel/sözel olmayan yolla yaptıklarımızın etik sorunlara yol açabileceğini sorgulaması rol ve ödevlerimiz arasındadır.

 

Nedir sorgulanacak olan?

Psikoterapi uygulayıcıları olarak tutum ve davranışımız ve yapıyor olduğumuz şey hakkında bilgimiz sonuçlara dair de fikrimiz ve tahminimiz olması gerekmektedir. İYİ-KÖTÜ, DOĞRU-YANLIŞ tanımlamaları entrensek nitelikli görünse de öyle olmak zorunda değildir. Davranışın moral göstergelere bağlı olarak ortaklaşması ve buna bağlı olarak ortaya çıkan değerler ve yargının genelleşmesi süreci, sistem içinde olan yaşayan herkes için bir başvuru kaynağıdır. Psikoterapist bunun dışında değildir. Macaulay, “sorularımızı keşke onları tartışabildiğimiz özgürlükle sorabilseydik” derken sağlıklı ve düzeyli kuşkucu bir tavrı (septik) imlemektedir. Şöyle ki,

 

* Sorun yaşamın kendisidir. Psikoterapi buna müdahalede bulunmaktadır.

 

* Hastaya ve topluma karşı ayni ölçüde sorumluluk taşıyan hekim amacını nasıl açıklayacak ve ne yönde davranacaktır? Ve bu nereye kadar sürecektir?

 

* Sorumlu olan hekimdir ancak hasta da katılım göstermelidir. Psikoterapi ethos’una göre kararları hasta verir; kendi için neyin iyi olduğu konusunda seçim ve sorumluluk ona aittir. Ancak paradoks, onun için iyi olanın araştırılma görevinin hekimce üstlenilmiş olmasından kaynaklanmaktadır. Bu görevi yerine getirirken açık yargı bildirmekten kaçınmak ta pikoterapi ethos’unun bir diğer gereği olmaktadır. Böylece yargısız/yüksüz ve yansız bir tutuma dayanan bir ilişki ve iletişim sürecinin kurulması gerekmektedir. Bu gerçekten böyle mi oluyor?

 

* Tüm bu kaygıları önceleyen en önemli soru ise psikoterapi gerekiyor mu ve ne kadar?sorusudur. İşlevselliğin sürmesini sağlamak/korumak ve işlevselliğe etkili olumsuz gelişmeleri önlemek gerekirliğin yanıtıdır. İyileşme açısından bireyin doyumuna odaklanmış yönelimler ise ‘ne kadar’ sorusuna yanıt vermektedir. İkincisi daha plastik amaçlara açılmış olabileceğinden; gerekli olanla plastik olan arasındaki ince sınırda durup seçim yapma sorumluluğu yine psikoterapiste kalmaktadır.

 

Bu sorumluluğun gereği olarak psikoterapist bir duyarı ve beceriye sahip olmak durumundadır.

 

* Psikoterapinin sonlanması ve sonucu bir nitelik sorunudur. Psikoterapi öyle biçimde sonlanır ki gerçek anlamda yaşama müdahale edilmiş ve yaşamın kendi psikoterapiden sonra sorun haline gelmiştir. Böylesi bir durumda terapistin ifadesi ya da avuntusu vak’anın “drop” olmasıdır. Üstelik “en azından denemediğimi kimse söyleyemez” de diyebilir. Oysa her müdahale yarar da getirebilir zarar da.

 

Özet ve genel biçimiyle sorulmuş bu sorular psikoterapi uygulamasının içerdiği etik sorunların kaynağını oluşturmaktadır. Bu sorunlar her psikoterapistin hem eğitim ve öğreniminin hem de meslek uygulamasının ayrılmaz bir parçası olmak durumundadır. Çoğu ülkede bu sorunların ifade bulduğu yasal çerçeveler vardır.

 

Örneğin ABD’de psikoterapinin yaşama müdahalesiyle oluşan sonuçlarla ilgili fiilin yasal ifadesi “negligent tort” yani ‘ihmale bağlı hata’ diye geçer. Bu fiil, kendinden menkul gerçek diye değerlendirildiğinden, (Res Ipso Loquıtor-The Fact Speaks for Itself) delillendirilmesi ve ispatı hemen hemen olanaksızdır.

 

AACD (American Association of Counseling and Guidance) bu açıdan şu standartları uygulamaya koymuştur:

  1. Eğitimin sürekliliği, hizmet içi ve hizmetler arası olacak biçimde kapsamlanması, 

  2. Etik dışı davranışların tüm meslektaşlara duyurulması, 

  3. Profesyonel niteliğin bir standarda göre saptanması ve hastanın gereğinde bunu görme ve bilme hakkı, 

  4. Öneri verilme zorunluğu varsa, yalın/yorumsuz ve doğru biçimde verilmesi, 

  5. Hastanın haklarını bilmek/kabullenmek/bildirmek ve ona göre davranmak.

Psikoterapide hasta-hekim ilişkisinin kuramsal işleyişini irdeleyecek olursak iki kuramın bu ilişkiyi kapsayan, açıklayan verilere sahip olduğunu görürüz. Bunlardan biri Informasyon Kuramı diğeri ise Komünikasyon Kuramıdır.

 

İnformasyon kuramına göre ilişki alıcı-verici, uyaran-tepki tanımlarıyla çerçevelenir. Belli bir süreç içinde informasyonun seyri söz konusudur. Psikoterapide informasyon bilinç dışı zihinden bilinç alanındaki farkında oluşluğa doğru seyretmektedir. Bu seyrin gidişatı nicelik ve nitelik olarak terapistin sorumluluğundadır. Bir diğer anlamıyla informasyon denetimi hekimdedir. Bu denetimde öteki taraftan bu tarafa aktarılacak informasyonun seçimi, aktarılmasındaki zamanlama hasta için en iyisini kapsayacak biçimde hekime düşmektedir. Hastanın son derece koruyucu olan doğal amnezisini gidermek ve onu açık düşürmek mi yoksa belli bir esneklikle doğal amnezi işlevselliğine dokunmadan informasyon aktarımı yapmak mı diye sorulduğunda seçim ikincisi olmaktadır. Çünkü “hem ona karşı hem de onunla beraber” diyebileceğimiz bir ‘co-existence’ halinden söz ediyoruz. Bu incelikte davranma zorunluğu ayni zamanda etik sorunların ‘minimize’ edilmesinde de önemli olmaktadır. İnformasyonun diğer alt-sistemlere örneğin ana-baba, karı-koca vb. aktarımında da aynı sorunlar ve sorumluluklar devam etmektedir.

 

İnformasyon denetleyicisi olarak psikoterapistin tutumuna yön veren unsurlardan biri de temsil ettiği okulun ideolojisi ve bu ideolojinin uygulama tekniğinde sahip olduğu ağırlıktır. Genel olarak ideolojik benimseme ve ideolojik tutumun elitist-seçkinci bir izlenime yol açacağını bilmekteyiz. Oysa terapide olması beklenenle gerçekte olan her vakit aynı değildir ve ille de çakışmaz. Dolayısıyla ideolojik tutum hastaya olumsuz yansıyabilir ve hasta zarara uğrayabilir. Eklektik esneklik, ideolojik benimseme ve tutumu nötralize edebilecek öze sahiptir.

 

Komünikasyon kuramına göre ise psikoterapi iletişim temelli bir alışveriştir. Alışverişin nesnesi olan bilgi, gücün kaynağını oluşturur. Bir önceki kuramda informasyon temelli bir hiyerarşi varken komünikasyon kuramında hiyerarşi bilme ve öğrenmiş olmaya bağlı olarak kurulmuştur. Böylelikle ALAN-VEREN arasında hiyerarşinin biçimlediği bir denge olmak zorundadır. Bilen, öğrenmiş ve öğretecek olan terapisttir.

 

Terapist yardım eden yönüyle insancı ancak bunun karşılığında ödeme yapılan insandır. Anılan dengenin ödeme açısından ifadesi “cost-effective” yani pahası ederini karşılayacak değerde olmasındadır. Dolayısıyla nezaket dolu adil bir alışveriş amaçlanmaktadır. Aksi takdirde yine etik sorunlarla baş etmek zorunda kalırız.

 

Alışverişin niteliği ve bunun bağıtlanması başlangıç olarak mutlak gereklidir. Terapi belirtiyi iyileştirmeyi mi amaçlıyor yoksa beklenen; iç görü zenginleşmesi, kendilik anlayışında yükselme ve dolayısıyla yaşamın ve yaşantının iyileştirilmesi mi olacaktır? Amaçlanan sonuca ulaşılıp ulaşılamadığı terapötik sözleşmenin içerdiği terimlerin açık ve anlaşılır ifadesi ve de onaylanması ile olanaklı hale gelmektedir.

 

İdeoloji bu tartışmada da öne çıkmaktadır. Örneğin psikotiğin yatırılma kararı; tedavinin yatışla mümkün olduğuna dair ideolojik inancı yansıtıyor olabilir. Bu ideoloji toplumun beklenti ve talepleriyle de uyumludur. Yani alışveriş ayni anda büyük sistemin denetimine de açık olmaktadır. Oysa bunların hiçbiri hastanın seçimi değildir. Tedavi işlevselliği ve kararının ne adına/kim adına alındığının belli olmadığı bu alışveriş hasta açısından nazik ve adil olmadığından etik sorunlarla dolu olacaktır.

 

Bütün bunlara bakarak söylenebilecek en anlamlı şey; her terapistin mutlak ve muhakkak etik bir postür geliştirmesi ve karar mekanizmalarına sindirmiş olması gereğidir. Böylelikle her durumu kendi koşulları içinde değerlendirme özgüllüğüne sahip olabilecektir.

 

Günümüzde yaşam giderek ivmelenen biçimde mutasyona uğramaktadır. Bu mutasyonu sonsuz bir iştiha ile besleyen unsurlar teknoloji, ekonomi ve bürokrasidir. Traji-komik sorun ve soru; toplumda mı yoksa ekonomi içinde mi yaşadığımızdır. Anılan bu üç unsurun dayattığı mekanizasyon insanı ve insan ilişkisini dışlayan, değersizleştiren bir potansiyeli gün be gün güçlendirmektedir. Her şey yozlaşarak değişmekte beklentiler, öncelikler, inançlar ve değerler mutasyona uğramaktadır. Karar verme mekanizmaları, adına karar aldığı insanı dışarıda bırakarak nesnesiz bir varoluşu tek seçenek haline getirmektedir.  

 

Gerek tıp gerekse hekim zorunlu olarak bu sürecin içinde ve etkisi altındadır. Hekimin geleneksel sorumlulukları ve zorunlulukları böylesi bir ciddi zorbalık ve tehdit ile karşı karşıyadır. Günümüzün en can alıcı tartışması, bizce, empatik ve etik bir tıp anlayışında yatmaktadır.

 

Carol C. Madelson’ın Am. J. of Psychiatry’nin Eylül 1993 sayısında yayımlanmış makalesi bu tartışmaya ışık tutacak özellikler taşımaktadır. Şöyle ki, mevcut tıp uygulamasındaki en önemli eksiklik empati anlayışı ve tutumudur. Oysa özellikle psikoterapideki çok yönlü sorunların aşılmasında empati, anahtar işlevsellik değerinde bir araçtır. Psikoterapiden bildiğimiz tanımına ek olarak (kendini karşısındakinin yerine koyabilme ve bunu affektif bir yüklenme yaratmadan belli bir derinlikte ve süre ile yapabilme)şefkat (compassion), elseverlik (altruism) ve sempati (sıcak ve kabullenici ilgi) unsurlarını da içeren empati bu genişlikte kavramlaştırılıp içselleştirildiğinde işe yarar hale gelmektedir. Duyarlık ve Hoşgörü bu yolla sağlanabilmektedir. Psikoterapinin ruhsal refaha adanmış amacı açısından bu önemlidir.

 

“Onun gibi olmak değil onunla olmak” diyebileceğimiz bu anlayış süreci psikoterapinin resiprokal işleyişine şu biçimde yansımaktadır:

  • terapistin farkında oluşluğunun hastaya yansıması olumlu düzeyde seyreder,

  • self’in başka bir self içinde tanımlı hale gelmesi insan insana olmanın rezonansı olup sonuçta olumlu bir insan “eko”sunun doğmasına yol açar,

  • iç yaşantıların bağlantılı hale gelmesiyle anlaşılır olma ve ifade kolaylığı kazanacağı beklenir, 

  • spontanlığı besleyerek yaratıcılığı ortaya çıkarır. Böylece hasta sorun çözme becerisi kazanır, 

  • demokratik ve otonom bireyleşme sürecine katkısıyla hastaya self-protektif olmayı da öğretir.

Son söz olarak empatik tıp/psikoterapi benimsemesi idealleştirilmiş bir amaç gibi görünse de ütopik olmayan ve daha az etik kaygı yaşayacağımız anlamlı bir seçim tercihi haline gelmektedir.    

 

Yorumlar

 

Zerrin Ateşer

08 Ekim 2013, 12:06 PM

 

uzun zamandır okuduğum en doyurucu yazı, teşekkürler

 

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus