“Sağlıkta Dönüşüm” Sürecinde Performansa Dayalı Ücretlendirmenin Hekimler Üzerindeki Etkileri 1. Hek


Elife Kart

Yrd. Doç. Dr. Elife Kart Akdeniz Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, Sosyoloji Bölümü Öğretim Üyesi. Lisans eğitimini Selçuk Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Sosyoloji Bölümünde 1995 yılında tamamladı. Yüksek lisansını aynı üniversitenin Sosyal Bilimler Enstitüsünde 1999 yılında bitirdi. Doktora derecesini ise Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsünde 2000 yılında tamamladı. 2012 yılında Akdeniz Üniversitesinde yardımcı doçentliğe atandı.

Aşağıda okuyacağınız hekim ifadeleri, Dr. Elife Kart’ın Çalışma ve Toplum dergisinde yayınlanan araştırma makalesinden alındı. Elife Hanım, araştırmasını 20 hekimle derinlemesine görüşmeler yaparak hazırlamış. Mavi metinler makalenin ana metninden yorum ve arka plan açıklamaları; yeşil başlıklı siyahlar hekimlerin ağzından orijinal ifadesi ile hekim görüşleri, kırmızıları da ben renklendirdim. Görüşmeler üç ana başlık altında yapılmış:

  1. Hekimlerin değişen çalışma ortamı,

  2. Hekimlerin özerklik sorunu,

  3. Hekimlerin kendilerini algılama ve tanımlama biçimlerinde değişen boyutlar.

Çalışma ve Toplum dergisinden alındı

. . . “Performansın ücretlere yansıtılmasının, günümüzde çalışanların iş motivasyonunda ve “örgütlerin başarısında” büyük rol oynadığı ve yönetim bilimciler tarafından yaygın kabul gördüğü” (Akdağ, 2006:7) şeklinde söylemleştirilen söz konusu uygulamalar, sonuçları bakımından, birçok yeni sorunlar ve yeni çatışma koşulları üretmektedir. Görüşmeye katılan hekimlerin aşağıdaki ifadeleri sözü edilen sorunlara çarpıcı biçimde ışık tutmaktadır:

Görüşme 10’dan: “…Sağlıkta dönüşüm kavramından sağlıktaki kamu ağırlığının ve merkezi kontrolün azaltılması ve özelleştirilmesini anlıyorum… Performans uygulaması bazı hekim ve sağlık çalışanlarının görevlerini yerine getirmede istekli ve yeterli olmadıkları gerekçesiyle verimli çalışmayı teşvik etme savıyla getirilmiş bir uygulamadır. Bu fikir kulağa hoş gelse de bir takım adaletsizlikleri ve ciddi şekilde kötüye kullanımları beraberinde getirmiştir…”

Görüşme 19’dan: “…Birçok hekim daha çok hasta bakmak, yatırmak ve ameliyat etmek istiyor. Dolayısıyla bir işyeri malını satmak için nasıl bazı çabalara girerse hekimler de yanlış çabalara girebiliyorlar…”

Görüşme 8’den: “…Yaptıkları politikalar iyi olmadı. Aile hekimliği sistemi de çok iyi olmadı. Hekimler arasında şuan çok büyük bir fark oluştu. Birinci basamakta çalışan aile hekimi ve pratisyen hekimlerle 2. ve 3. Basamakta çalışan uzman hekimler ve asistanlar arasında çok ciddi ücret farkları oluştu… Bence %99 hekimin bu durumdan memnun kalmadığından eminim…”

. . . Uygulamanın, hekimler arasında “rekabet” ortamını oluşturması, hekimler arasında ücret farklarını derinleştirmektedir. Bütün bu unsurların karşılıklı etkileşimi sonucunda, “iş barışının bozulması”, “kalitenin giderek düşmesi”, “tüketimin artması”, “hastanın aşırı ya da gereksiz tedavi alması” ve “etik” olmayan davranışların sıklıkla görülmesi biçiminde olumsuz sonuçlar ortaya çıkmaktadır:

Görüşme 1’den: “…Performans sistemi sayesinde sağlık sektöründen halkın hizmet alımı kolaylaştırılmıştır. Bu sistem iyi performans yapan hekimlerle bunu başaramayan hekimler ayrımını getirmiştir…”

Görüşme 5’ten: “…Olumlu tarafı eski hekimlerin çalışmayan hekimlerin daha fazla çalışması sağlandı… Ancak birbirinin hastasını çalma, hastanın aklını çelme çok var…”

Görüşme 10’dan: “…Bazı hekimlerin çalışma isteğinde bir artma oldu. Ancak burada daha çok hastaya hizmet etme ya da toplumu sağlıklı kılma çabası şeklinde değil. Daha çok hasta bakıp reçete yazıp performans puanı toplama yönünde bir istekten söz ediyorum…Hekimin gözünde, hastayı müşteri, meslektaşını da rakip esnaf algısına büründürüyor…”

. . . Ancak, performansın yarattığı içsel ve dışsal baskı, hekimler arasında “rekabet”i daha da yoğunlaştıran bir stratejiye dönüşmekte ve hekimleri kendi mesleki ve etik sorumluluklarından uzaklaştırmaktadır. Bunu hekimlerin, performanslarını düşürmemek için, birbirlerinin işini ve aldığı ücretleri gözetlemek zorunda bırakılmalarından da anlamak mümkündür:

Görüşme 4’ten: “…Hekimlerin kendi aralarında bir rekabet ortamı oldu. İnsanlar birbirlerinin yaptığı işlemleri ve ürettiği puanları takip eder oldu. Birilerinin aldığı paralar birilerini mutsuz etti. Performansın iş kalitesini artırdığını düşünmüyorum… Ancak yaptığım puanlı işlemleri kaydetmek ve belli bir puana ulaşmak gibi bir kaygı duymaya başladım…”

Görüşme 14’ten: “…3. basamakta uzman doktor olarak 10 yıldır çalışıyorum… Puantaj yöntemi var. Herkes birbirinin puanını gözlüyor. Olmayacak puanlar giriliyor. Herkes birbirinin kuyusunu kazıyor gibi. Ne kadar çok puan yazarsam o kadar çok döner sermaye alacağım mantığı var. Şişirme puanlar var… Herkes ne yapabilirim, puanımı nasıl arttırabilirim derdinde… Hekimler arasında rekabet çok arttı. İşin kalitesi düştü. Bence hasta açısından dezavantaj oldu. Daha önceden hastaya 10 dakika ayıracakken şimdi bir dakikada bakıp gönderebiliyorsun. Sonuçta bir puanı var onun. 10 dakikada baksan da bir dakikada baksan da puanı aynı. Hastalar farkında değil…”

“Performans”, serbest piyasa koşullarında, çalışandan en üst düzeyde “kar” elde etmede bir strateji olarak uygulanan “esneklik” ilkesinin sağlık alanına uygulanması biçiminde karşımıza çıkmaktadır. Hekimlerin, “ücretlerini artık kaç hasta baktıklarına, kaç reçete yazdıklarına, kaç operasyon, kaç sevk yaptıklarına göre almaları” (Sönmez, 2011: 92), hekimler üzerinde “esneklik” ilkesi ile yeni bir kontrol biçiminin yaratıldığını göstermektedir:

Görüşme 3’ten: “Performans uygulaması hekimleri olumsuz yönde etkiledi. Yapılan her türlü işlem puanlandırıldı… Herhangi hastayı tezgâh başında parça başına göre çalışan endüstri sektörü gibi görmek kötü… Sağlık sektöründe 3 iş yaptın 3 köfte demek mantığı olamaz…”

Görüşme 17’den: “…23 yıldır 3. basamakta çalışıyorum. İş ortamında huzur bozuldu. Hastane çalışanları arasında rekabet arttı. Eskiden herkes kendi işi ile uğraşırdı şimdi başkasının yaptığı iş ve aldığı ücretle ilgileniyor…”

Görüşme 18’den: “…Puanlar nedeniyle klinikler arası ilişkiler kötü etkilendi… Hasta sayısı arttı kalite düştü…”

. . . Hastalar ve hastaneler açısından olumlu olarak görülebilecek bazı dönüşümlerin gerçekleştirilmesini sağlamış olmakla birlikte, “yapılan her işin puanlandırılması”, hekimlik mesleğini insancıl ve etik değerlerden uzaklaştırmakta ve aynı zamanda gereksiz tetkik ve ilaç yazma davranışını da arttırmaktadır:

Görüşme 2’den: “…Hastaların polikliniklerin önündeki yığılmaları ortadan kalktı. Herkes, her gün poliklinik yapmak durumunda kaldı. Bu hastalar için iyi gibi görünüyor. Ancak performans uğruna gereksiz tetkik hastaya şirin görünme adına gereksiz ilaç yazma hastanın her istediği tıbben çok uygun olmasa da yapılıyor. Günlük hasta bakma potansiyelinin üstünde hasta bakmalar çok arttı… Çalışma koşulları hastaneler malzeme ve iyileştirme bakımından tabii ki daha modern cihazlarla donatıldı…”

Görüşme 19’dan: “…Çok adaletsiz oldu. Puanlama sistemi çok hatalı. Dolayısıyla doğru dürüst çalışmayan biri gece gündüz çalışandan daha fazla performans yapıp çok daha fazla para alabiliyor…”

. . . performans uygulaması, hekimler arasındaki kolektif ilişkiyi parçalamakta, hekimleri kendi içinde bireysel kılmakta ve iş ilişkisini rekabete açmaktadır:

Görüşme 8’den: “…Performans sistemi öyle bir hale geldi ki hasta bakmaya çok çabalamayan hekimler para için çok hasta bakmaya başladılar… Dolmuşçular gibi olduk. Dolmuşçular müşteri toplamak için nasıl bağırıyorlarsa biz de öyle olduk. Hekim işte gel buraya gel gibi, bana gel gibi söylüyor. Kendini satışa sunuyor gibi. Çok çirkin bir ortam oluşuyor…”

Görüşme 10’dan: “…Hastaların her hastaneye gidebilecekleri sıkça kullanılan bir argüman, bu olumlu gibi görünse de sevk sistemini ortadan kaldırmakta, ayrıca hastaların muayene başına ücret ödedikleri unutulmamalıdır, yani vatandaşlar sosyal sigorta primlerini ödemelerine rağmen hem muayeneye hem ilaçlara para ödemekteler…”

Görüşme 11’den: “…3. basamakta 40 yıldır çalışıyorum… Yapılan işlemlerde kaliteye de bakılıyormuş gibi görünse de yapılan işlem sayısı ön planda tutulmaktadır… Rekabet daha az yorularak daha çok performans elde etmeye doğru gitmiştir…”

Görüşme 12’den: “…Hekimler arasındaki ilişkileri de olumsuz etkiledi… Sen çok hasta baktın… Bana neden bu kadar az hasta yazıldı… Amaçlananın aksine, rekabet kaliteyi artırmak yönünde değil de, sayı olarak çok hasta bakıp döner sermayeyi artırmak yönünde çalıştı…”

Görüşme 14’tan: “…Hastalar müşteri oldu bizler de birer hastane çalışanı olduk…”

Görüşme 16’dan: “…Hastaneler şirkete dönüştü…”

. . . anlatılardan, yeni ekonomik rasyonalitenin, sağlık üzerindeki iktisadi etkilerini görmek mümkündür. Söz konusu etki, hekimlerin, “bir yaşam hakkı” olan sağlık hizmetleri üzerinde, hekimlik yapma kaygısını ortadan kaldıran veya ikinci plana iten, odaklanmaları gereken tıbbi problemlere onları yabancılaştıran sonuçlar yaratmakta, bu durum, ameliyat, poliklinik hizmetlerinde, tetkik ve laboratuar istemlerinde, reçete yazma ve ilaç tercihlerinde gereksiz tüketimin artmasına yol açmaktadır:

Görüşme 2’den: “…Gereksiz tetkikler gereksiz müdahaleler arttı. Hastalar artık “ben muayene olmak istemiyorum hormonlarıma baktırmaya geldim” diyebiliyor. Hastayla bunun gereksizliğini tartışmaktansa “iki tıkla tetkiki ver eline gitsin” diyorsun. Çünkü bunun gibi bir sürü hasta geliyor yoksa akşama kadar tükeniyorsun… Ancak dâhili branşlarda çok gereksiz tetkikler isteniyor…”

Gereksiz sağlık hizmeti istemleri yaratmak, yani, ameliyat, poliklinik hizmetlerinde, tetkik ve laboratuar istemlerinde, reçete yazma ve ilaç tüketimini arttırmak gibi, ihtiyaç duyulmayan sağlık hizmetinin yaratılması, piyasa mantığının “kar”ı maksimize etme kuralını tıbbi alana taşımaktadır. Böylece, “hekimlik etiği” ve “hastanın sağlığı” açısından olumsuz bir tablo ortaya çıkmaktadır:

Görüşme 7’den: “…Performans uygulamalarıyla birlikte, gereksiz ameliyatlar yapılmaya başlandı. Yapılmayan işlemleri yapılmış gibi gösterme var…”

Görüşme 18’den: “…30 yıldır 3. basamakta çalışıyorum… İşin kalitesi düştü hasta sayısı arttı… Fiziki tetkik ve ameliyat arttı…”

Görüşme 9’dan: “…Uygulamanın tüm hekimler tarafından benimsendiğini düşünmüyorum. Performans kaliteyi ölçmüyor. Kriterlerin değişmesi gerekir. Çok hasta bakıyorsun ama kaliteli bakılmıyor. Performansla iş hasta memnuniyeti değil müşteri memnuniyeti olmaya başladı. Performans öncesi süreci de hatırlıyorum. Sadece hekimlik yapıyorduk. Performans diye bir amacımız yoktu. Önceliğimiz hastalığı tedavi etmekti. Koruyucu sağlık hizmetleri ön planda geliyordu. İşin kalitesi düştü… Hasta müşteri konumuna düşürüldü…”

. . .sağlık alanında, oluşturulan “istikrarsızlık” ve “güvensizlik” ortamı ile hekimi, hekimlik mesleğinin gerekleri ile puanını yüksek tutma kaygısı temelinde şekillenen verimlilik ölçütlerini gerçekleştirme zorunluluğu arasında ikileme düşürmektedir. Hekimin, içinde yer aldığı bu “çelişkili” durum hastalar açısından, başta, “gerek olmayan müdahalelere maruz kalmak” gibi, farklı türden birçok soruna yol açabilmektedir:

Görüşme 11’den: “…Bu uygulama ile hasta sayısında artışlar oldu ancak hastaya verilen hizmet kalitesinde artışların olduğunu söylemek çok zor…”

Görüşme 5’ten: “…3. Basamakta 12 yıldır çalışıyorum. Sağlık alanında yapılan reformlarla çalışma daha adaletsiz oldu… Bu doktorlar arasında gerginlik yaratıyor. Gerginliğin temelinde eşit ücret alınmaması var… Kliniklerde uygulamada ciddi farklılıklar var. Çok para kazanmak uğruna doktorların gereksiz hastaya müdahaleleri var. …Doktorlar arasında rekabet var. Eskiden rekabet yoktu ve koşullar eşitti…”

Görüşme 7’den: “…Rekabet çok… Doğru olmayan iş çok…”

. . .ortaya konulan iddialar, hedeflendiğinin aksine, hekimler üzerinde farklı türden kontrol ve denetim mekanizmalarının geliştirilmesine yol açmaktadır. Hekim ile hasta arasındaki ilişkilerin yapısını dönüştüren bu uygulamalar, hastaların sağlığını tehdit edebilecek durumlara yol açabilmektedir:

Görüşme 19’dan: “…Akşamları hafta sonraları da acil olmayan hizmetler verilmeye başlandı…”

Görüşme 1’den: “…2. basamakta görev yapmaktayım. Yaklaşık 25 yıldır çalışıyorum. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi ve halkın bütününün hastanelerden hizmet alabilir duruma gelmesi Sağlıkta Dönüşüm Sisteminin olumlu yönüdür… Ancak bu uygulamalarla hekime ve ilaca kolay ulaşabilen hasta aşırı tedavi edilme tehlikesi ile karşı karşıya kalmıştır. Ameliyat endikasyonları genişlemiş hatta çoğu zaman, deyim yerindeyse uçuk hale gelebilmiştir. Bu durum, karmaşık ve komplikasyonlara açık hastalığı bulunanlar için ise tam tersine tedavi olamama (Bu vakaya bulaşırsam hakkımda şikâyet olur ve soruşturma açılır endişesi ile bir üst basamağa sevk eğilimi) tehlikesini de ortaya çıkarmaktadır. Bence hasta için her iki durum da olumsuzdur ve işin kötüsü hasta bunun farkında değildir…”

. . . sağlık sektörü, şirket ve ticari menfaatlerin tahakkümünün belirleyici olduğu bir alana dönüştürülmekte, bir çalışan olarak hekim de, özel sektördeki bir çalışan gibi, kurumun politikalarıyla bütünleşmeye zorlanmaktadır. Hekimlerin giderek “kuralsızlık” içeren çalışma koşullarına doğru itildiğini gösteren bu durum, hastalar açısından, “kaliteli tedavi olabilme ortamını” ortadan kaldırmaktadır:

Görüşme 8’den: “…Randevuyu sıkıştırın diyorlar bize. Hastanelerin yöneticileri fazla hasta almamızı istiyorlar… Sırf performanstan dolayı döner sermaye artsın diye… Başhekimler çok hasta alın diyor. Hekimin aslında bir günde efektif, gerçekten kendini vererek ne kadar hasta bakabileceğinin ötesinde bir doktor günde ne kadar çok hasta bakarsa hastanemize o kadar para girer mantığıyla bakılıyor… Bu arada hastayı hiç düşünmeden günde 100 hasta bakan bir hekim ne kadar iyi tedavi verebilecek. Yani çok kaliteli bir sağlık sistemi yok. Çok iyi tedavi edici bir ortam oluşamadı. Hekim çok yoruluyor bu anlamda… Baktığı hastaya da zaten çok kaliteli bakmıyor. Ne kadar hasta bakarsam cebime o kadar para girer mantığı var sadece. Bunu herkes için söylemiyorum…”

Benzer biçimde, verilerden, hasta başına ayrılan “muayene süresinin uzamadığı” ve hekimin yaşadığı zaman baskısından dolayı, “kaliteli” olarak hastaya bakılamadığı noktasında önemli bilgilere ulaşılmaktadır:

Görüşme 5’ten: “…Çalışma saatlerimiz çok arttı. 16 saat çalıştığımız oluyor bu da hata payını arttırıyor… Mutsuz oluyorsun. Saatler arttıkça performansınız düşüyor yanılma payınız artıyor…”

Görüşme 6’dan: “…3 basamakta 18 yıldır çalışıyorum… Hasta yoğunluğu fazla ise hastaya zaman ayırma konusunda sıkıntılar oluyor. Hastaya iyi bakılamıyor… Zaman baskısı performansla geldi. Bu da işin kalitesini düşürüyor. Hekim zaman baskısı yaşıyor. Hastaya yeteri kadar zaman ayıramıyor…”

Görüşme 11’den: “…Hastalar istediği kadar muayene olabiliyor ama istediği sağlık hizmetini alabiliyor mu? burası şüpheli… Fazla ücret elde etmenin yolu fazla işlem yapmaktan geçtiği için çok performans elde etmek isteyen meslektaşlarımız kendi gücünü zorlayarak daha çok çalışıyor aslında buna karşı elde ettiği para çok fazla değişmiyor pasta aynı… Aşırı çalışma hizmetin kalitesini düşürüyor hastaya daha az zaman ayrılıyor hata yapma oranı artıyor…”

“Bakılan hasta sayısı”nın önem kazanması, hekimin hem kendisi, hem de çalıştığı kurum için istenilen verimlilik ölçütlerini karşılamak zorunda bırakılma eğilimlerini gündeme getirmektedir. Bu eğilim, bütün görüşmeciler tarafından benzer biçimlerde ifade edilmektedir:

Görüşme 9’dan: “…Şu anda doktorlar üzerinde performans baskısı çok. Hekimler üzerinde en olumsuz etkiyi yaratan şey performans. Kaç hasta baktın önemli. Nasıl baktın yok… Rakam önemli… Müşteriden şikâyet yoksa önemli değil. Yönetimdekiler bununla ilgileniyor. Kimse verimliliği kaliteyi sorgulamıyor…”

Görüşme 13’ten: “…İkinci basamaktayım… Bir hastaya uzun süre ayırıp inceleyen bakan doktor değil de işte üç dakika bakıp işi aceleye getiren doktor iyi doktor oldu…”

Görüşme 17’den: “…Çok hasta baktığımız için kalite düştü… Hasta ile diyalog azaldı…”

“Performans”, karlılığı artırıcı bir parametre, hekimlerin çalışma ortamı üzerinde yeni bir kontrol biçimi ve bir çalışma stratejisi olarak, hekimi, yeni ekonominin rasyonalitesiyle bütünleşmeye zorlamaktadır:

Görüşme 5’ten: “…Hekimler arasında performans uygulamasını benimseyen olduğunu düşünmüyorum… Herkes şikâyetçi. Çok para kazanan da şikâyetçi. Çünkü çok para için çok hasta bakıp gereksiz ameliyatlar yapılıyor… Hasta müşteri gibi… Eskiden gerekli tedavi yapılıyordu. Şimdi gereksiz ilaçlar yazılıyor hasta istiyor diye…”

Görüşme 7’den: “…2. Basamakta 19 yıldır çalışıyorum. Performans sistemi hem kamu ve hem özel hastaneleri için doğru bir sistem değildir. Sağlık parayla ölçülmemeli. Performans objektif bir uygulama değil… Hekimin kendi puanını oluşturması adil değil. Bazı branşlar çok avantajlı bazı branşlar talihsiz… Standart döner sermayemiz vardı. Ne kadar çok hasta bakarsan o kadar kazanırsın oldu. Ne kadar hasta o kadar para. Hasta para gibi görünmeye başlandı. Hastanın faydasına olmadı. Hasta çok kaliteli tedavi alamıyor…”

. . . hastaya uygulanan gereksiz tetkik ve ilaç yazımı da hastayı, tüketimin yaygınlaştırılması noktasında araçsallaştırmakta, yanlış ve gerçekçi olmayan teşhis ve tedavi uygulamalarını da arttırmaktadır:

Görüşme 5’den: “…Bu uygulamalarla iş kalitesizleşti. En çok kaygımız hastayı memnun edemezsek başhekime ve sağlık bakanlığına savunma vermek. Hasta ben memnun değilim, ilacım yazılmadı dediğinde savunma isteniyor bizden. Bizde savunma vermemek için hastanın istediğini yapıyoruz… Eskiden hastaya sadece işimi doğru yapayım diye odaklanırdım. Tedavi edip iyileştireyim diye uğraşırdım. Şimdi, açıkçası hiç açık nokta bırakmayayım hasta şikâyet etmesin sorun çıkmasın diye bakıyorum. Uygun tedaviyi yine yapmaya çalışırken daha fazla gerginliklerde artmaktadır…”

Görüşme 13’den: “…Hasta geliyor sapasağlam ama ısrarla ben serum istiyorum diyor. Bu insanı çok yoruyor. Üzerimizdeki baskılardan dolayı da hastanın gönlü olsun diye ona zarar vermeyecek bir uygulama yapıyorum. Hasta kendisine zarar verecek uygulamalarda da bazen ısrar ediyor ama ona hayır yani… Basının ajitasyonu çok…”

Görüşme 15’ten: “…Hasta memnuniyeti hasta hakları her zaman için korunması gereken ön planda tutulması gereken bir konudur. Ancak hasta memnuniyeti olayı o kadar abartılarak insanlara öyle bir empoze ediliyor ki… Muayene süreci dramatize edildi. Evet hiçbir hastayı geri çeviremiyorsunuz. Örneğin her hastaya ambulans çıkarmak gibi bir lüksümüz yok maalesef. Belli sayıda ambulansın ve belli sayıda personelin varsa buna uygun bir şekilde hareket etmek zorundayız. Ama tutup da sen hiçbir hastayı reddedemezsin denildiği zaman diğer taraftan gerçekten ihtiyacı olan insana ambulansı yönlendirmede sorunlar çıkıyor. Ölümcül sorunlar ortaya çıkabiliyor…”

Görüşme 16’dan: “… Hasta sayısı önemli oldu… İşin kalitesi çok düştü…”

“Hekim”, “hasta” ve “hekimlik” mesleğinin, piyasanın belirlediği “rekabet” “bireyselleştirme” ve “esneklik” ilkeleri üzerinden biçimlenmesi yeni ekonomik görünümün belirgin özellikleri olarak dikkat çekmektedir:

Görüşme 15’ten: “…İkinci basamakta görev yapmaktayım. 98’den bu yana çalışıyorum. Ben performans uygulamasının hekimler tarafından benimsendiğini düşünmüyorum. Performans uygulamasının sağlıkta özelleştirme için getirildiğini, özelleştirmenin bir basamağı olduğunu düşünüyorum. Bir çeşit rekabet ortamının yaratılması için getirildiğini düşünüyorum… Performansa göre ek ödeme alıyoruz. Bu ek ödemeler bizim emekliliğimize yansıyan ek ödemeler değil…”

Görüşme 8’den: “… Standart bir döner sermayemiz vardı. Bir müddet sonra performansa dönüştü… Performans şunu getirdi. Hekim artık hastasına faydalı olmak yerine çok para kazanmak derdinde. Ne kadar çok hasta o kadar para. Hastayı böyle dolar gibi, para gibi görmeye başladı…”

Doktor bir yandan tıbbi gereklilikler bir yandan iktisadi gereklilikler arasında sürekli bir ikilem hali yaşamakta, bu ikilemde, kendisine zarar geleceğini düşünen her canlının yaptığı gibi, yaratacağı sonuçlar açısından kendisine daha az zarar vereceğini düşündüğü iktisadi gereklilikleri tercih etmektedir:

Görüşme 10’dan: “…Kendi adıma hata sayısını, girişim sayısını, topladığım puanı ya da diğer mesai arkadaşlarımın puanlarını takip etmekten rahatsızım… Ama bu hesaplamaları yapmazsanız performans sistemi size kötü sürprizler yapabilir ay sonunda. Oysa bizim tek işimiz tek derdimiz hastalar ve onların sağlığı olmalı…”

Görüşme 15’ten: “…Performansla birlikte çok etik olmayan durumlarla karşılaşmaya başladık. Rekabet ortamından dolayı hastaya bakış açımız da değişmeye başladı. Ticari bir süreç içerisine girdik. Hasta eşittir para gibi görülmeye başlandı. Muayene ettiği hasta sayısı ve yaptığı muameleye göre ücretlendirme şeklinde bir performans var. Bu hekimler arasında etik olmayan şeylerin gelişmesine neden oluyor…”

Hekimler açısından bu politik ve ekonomik biçimlenişin deneyimlenmesi, hekimin, “bilimsel”, “etik” ve “insancıl” değerlerini ve ilişki örüntülerini içeren alanlarını ekonomik iktidara dönüştürdüğü, kendi bireysel çıkarlarını iyileştirmek için harcanan bir çabaya dönüştürmektedir:

Görüşme 5’ten: “…Yapmadığı işi yapmış gibi yapmış gösteren doktorlar da var…”

Görüşme 7’den: “…Şimdide hasta kapkaçı oluştu… Trajik komik gülünç…”

Görüşme 5’ten: “…Eskiden hasta herhangi bir doktorun değildi, kliniğin hastasıydı. Şimdi durum değişti. Eskiden o hastayı hepimiz sahiplenirdik ve hastalığın tedavisinde yanılma payı da düşerdi… Doktorlarda birbirinin rakibi oldular. Yakın ilişkiler bile bozuluyor. Neden onun performansı yüksek neden benim düşük tartışmaları başlıyor…”

Görüşme 9’dan: “…Eskiden bir hastanın durumuyla ilgili başka bir hekimin fikrini sorabilirdiniz ya da tedavi konusunda paylaşımda bulunurdunuz. Şimdi sorduğunda, hekim kendi performansını düşündüğü için paylaşmıyor. Tedavi üzerinde bir fikir alış verişi yok. Çünkü performans rekabeti getirdi. Herkes birbirinin rakibi… Abi kardeş ilişkisi bitti…”

Görüşme 20’den: “…İcap nöbeti (icap etmesi durumunda hastaneye hastayı görmek için gitmek) ücreti üzerinde bile ki cüzi rakamdan bahsediyorum hekimler arasında hiç de etik olmayan konuşmalar geçiyor. Performans sistemi ile rekabetçi bir anlayış geliştiği için hekimlerin önceliği puan oldu. Ben bu kadar puan yaptım. Sen ne kadar yaptın gibi şeyler…”

Özellikle basın tarafından hasta hakları konusunda yapılan yanlış yönlendirmeler, hekim, hasta ve hekimler arasındaki ilişki ağlarını “kâr” merkezli etkileşimin hâkim olduğu bir ortama dönüştürmektedir:

Görüşme 15’ten: “…Biz işimizi yapmaya çalışıyoruz. Bu meslek ancak severek yapılır yapılmalı. İnsan hayatı gerçekten birinci sırada gelir bizim için. Hekimlik mesleğinin tabii ki maddi boyutu önemli, ancak manevi boyutu çok daha ön planda olan bir iştir. Benim için de birçok meslektaşım içinde öyledir. Ama karşınızda performans gibi bir dayatma var. İster istemez hastaya bakarken performans tarafını düşünmek zorunda kalıyorsun… Oturup tıbbi bir konuda kendinizi geliştirmeye çalışmıyorsunuz. Performans işin kalitesini de hastayla iletişimin kalitesini de düşürdü. Hekimler ister istemez haklı haksız ticari kaygılara düştüler…”

. . . aşırı yoğunluk veya hastanın keyfi davranışları veya talepleri gibi, hasta–doktor arasındaki iletişimin olumlu gelişmesinin engelleyen faktörler doktor ve doktor adayı öğrencilerin mesleki motivasyonunu olumsuz etkilemekte, dahası sağlık çalışanlarının (özellikle ruhsal) sağlığını tehdit etmektedir:

Görüşme 8’den: “…Asistanlar hasta yoğunluğundan hocalarının derslerine giremiyorlar, girmek istedikleri ultrasonlara, endoskopilere giremiyorlar. Çünkü hasta çok yığılmış oluyor ve asistanlara sürekli uyarı geliyor hasta bekliyor diye. Bu, asistanların eğitimini de aksatıyor. Sürekli hasta bakıyoruz… Hastaların çoğu da 3. Basamakla ilgisi olmayan hastalar ve biz hastaya bakıyoruz. Hocalar da yorgun ve gerginler. Hastaların saygısızca tavırları gerçekten sinirsel bozukluk stres ortamı oluşturduğu için hocalarında şevki kırılıyor. Hoca da derse girmek istemiyor ya da giriyor anlatmıyor. Hekimler lanet olsun bu mesleğe noktasına geldi…”

Görüşme 14’ten: “…Öğrenciler iyi eğitim alamıyorlar. Her yerde üniversite açıldı ama eğitim yok. Pratisyen hekim oluyor geliyor acilde çalışmaya o kadar yanlış şeyler yapıyorlar ki…”

Görüşme 16’dan: “…Bilimsel olarak bir şeyler okumak istiyorum bana zaman kalmıyor. Eğitim kaliteli değil. Senden performans istiyor ama gerçekten bu alanda yeterli donanımın var mı diye kontrol etmiyorlar…”

Görüşme 19’dan: “…Birçok öğretim üyesi ayrıldı. Hem hasta hem öğrenciler için kötü bir sonuç…”

“Bıçak parası” diye bilinen yanlış uygulamanın ortadan kaldırılması, sürecin olumlu bir boyutu olarak değerlendirilmektedir:

Görüşme 1’den: “…Performans uygulamasının bir olumlu tarafı da şu olmuştur daha önce sistemin kanayan yarası olan bıçak parası gibi hekimle hastayı parasal olarak karşı karşıya getiren olay birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarında ortadan kaldırılmıştır. Ancak bu olay adını duyurmuş ve alanında yetkin olan (çoğu kariyer yapmış ) hekimler için hala devam etmektedir…”

. . . anlatılardan, “maliyetlerin giderek arttığı”, “hastaya ayrılan muayene sürelerinin giderek azaldığı”, “sevk zincirinin çok iyi işlemediği” ve “iş barışı”nın bozulduğuna ilişkin, verilere de sıklıkla rastlanmaktadır. Özellikle, hekimler arasında “ücret farkları”nın giderek büyümesi, “iş barışı”nın bozulmasına önemli bir neden olarak karşımıza çıkmaktadır. . . . :

Görüşme 4’ten: “…Branşlar arasında elde edilen kazançlar açısında uçurumlar oldu. İş barışı yara aldı… Hasta sayısı ve işlem puanı yüksek olan branşlar çok öne geçti…”

Görüşme 5’ten: “…İş barışı bozuldu. Döner sermaye farkının çok olması gerginlik yaratıyor. İş ortamında gerginlik genelde birbirlerinin hastasını alınca oluyor. Sürtüşmeler oluyor. Tek hasta bile çok önemli hale geldi…”

Görüşme 11’den: “…Performans uygulaması ile yapılan sağlık hizmetinin aldığı süre kadar kayıt işlemleri vakit almaktadır… Daha çok performans puanı almak isteyen daha az risk taşıyan işlemleri yapmaya hevesli eğitim ve diğer görevleri yapmaktan kaçınan kişiler ortaya çıktı. Bundan iş yeri barışı etkilenmektedir.”

Görüşme 15’ten: “…Hekimler bir araya oturdukları zaman, tıbbi bir konu yada hasta üzerinde konuşmaktan ziyade hasta sayıları üzerinden bölge üzerinden gibi konuları artık konuşmaya başladılar…”

Görüşme 19’dan: “…gerek adaletsiz ücretler gerek hasta kapma yarışı olan bir ortamda pek iş barışı olduğunu söyleyemeyiz…”

Süreç içerisinde uygulamaya geçirilen söz konusu çalışmalar, görüşme yapılan hekimlerden birinin: “Bence hastaneler özel şirketler gibi oldular”G8 ifadesinde de görülebileceği gibi, sağlığın piyasalaştırılmasına yönelik eğilimleri içermektedir. Söz konusu eğilimler ve yaratılan yeni zihinsel süreçler hekimleri de, sağlığın ticarileşen karakteri ve yaratılan çalışma ortamının dinamikleri ile bütünleşmeye zorlamaktadır:

Görüşme 8’den: “…Bence şu anda iyiye giden bir sağlık sistemi yok. Bence hastaneler özel şirketler gibi oldular… İşi artık tamamen paraya döndürdüler… Tüketim arttı. Gereksiz ameliyatlar yapılmaya başlandı. Yapılmayan işlemleri bazen yapılmış gibi gösteren doktorlar da var… İşimiz yokmuş gibi sürekli kotayı aştık mı, performans ne oldu… Kâğıt kürek işleri yapmaktan işimizi yapamıyoruz… Aslında hastalar için iyi olmadı.” (Devam edecek)

Kaynak

Elife Kart. “Sağlıkta Dönüşüm” Sürecinde Performansa Dayalı Ücretlendirmenin Hekimler Üzerindeki Etkileri. Çalışma ve Toplum 2013/3, s. 103 – 139.

Orijinal yazı için: Performans, Elife Kart

Yorumlar

1. Zerrin Ateşer

16 Nisan 2015, 2:57 PM

Yanlış hatırlamıyorsam performans sistemi 2002′de başladı. Yani en az bir nesil genç hekim bu sistemde büyüdü. Yanıtlardan anladığım kadarıyla işin makro-ekonomik boyutundan: yani pastanın aynı kalıp, devlet hastanelerinin payının düştüğünden haberdar olan hekim oranı çok düşük. Kafesin içindeki çemberi habire çevirip daha az peynir verilen deney fareleri gibiyiz. Hekimlerin esas nedeni görmeyip birbirlerine düşmeleri daha da acıklı. Her alandaki çöküşün sağlığa yansıması?!

Etiketler:

Son Paylaşımlar