Cinsel Saldırı Sonrası Erişkin Hasta Bakımı

25.04.2012

New England  Journal of Medicine’den çeviri.

 

20 yaşında bir kadın acil departmanına 24 saat kadar önce cinsel saldırıya uğradığı bildirisi ile başvuruyor. Bildirdiğine göre bir kampüs partisinde tanıştığı bir adam apartmanına gelerek cinsel saldırı ve koitus dâhil tecavüzde bulunuyor. Kurban, saldırıyı polise bildirmiyor ancak içini döktüğü bir arkadaşı onu tıbbi yardım istemeye ikna ediyor. Bu hastaya nasıl bir değerlendirme ve tedavi gerekir?

 

Klinik problem

Cinsel saldırı; tecavüz, istenmeyen genital dokunma, hatta zorla pornografiye katılma ya da izletmeyi de içeren geniş bir terimdir. Tecavüz yasal bir terim olup, ABD’de, zor kullanarak veya tehditle veya fiile mukavemette yetersizlikten (yani küçük yaşta ya da yaşlı olmak, bilişsel veya bedensel malüliyet ve ilaç ya da alkol etkisinde olmak gibi) istifade ile rıza dışı olarak, vücut orifislerinden herhangi birine (vagina, ağız veya anüs) herhangi bir penetrasyonu ifade eder. Eş tecavüzü, ispatı daha çok güç kullanma kanıtlarına dayansa da tecavüz tanımına dâhildir.

 

Cinsel saldırı, tıbbi, psikolojik ve yasal özellikler taşıyan kompleks bir problemdir. Geniş popülasyon anketleri, tüm yaşam için erkeklerde %3, kadınlarda %13-39 arasında prevalans rakamları gösteriyor. Bu rakamların gerçeğin altında kalması kuvvetle muhtemeldir, çünkü geniş çaplı sorgulamaların çoğunda örnekler, evsizler, sığınmacılar veya kurumların bakımı altındaki kişiler gibi hassas popülasyonları içermez. Fiziksel-mental malüller, evsizler, erkek ve kadın homoseksüel, biseksüel ya da travestiler, alkol-madde bağımlıları, kolej öğrencileri ve 24 yaş altındaki kişiler gibi bazı popülasyonlar daha yüksek risk altındadır. Alkol ve madde kullanımı, cinsel saldırıyı kolaylaştırır. Alkol veya maddeyi kurban bazen kendi iradesi ile alır. Alkol-madde kullanımı ile ilişkili saldırılar, artık daha fazla tanınıyor ve kolej öğrencileri arasında, klasik zora dayanan saldırıdan daha sık görülüyor.

 

Tecavüz kurbanlarının sadece %16-38’i olayı kanun güçlerine bildirir, %16-43’ü tecavüz sonrasında tıbbi yardıma başvurur. Üçte biri birinci basamak hekimine hiç bildirimde bulunmaz. Bu derleme kadınları değerlendirmeye odaklandı, ancak cinsel saldırıya uğramış erkekler de tıbbi yardıma başvurabilir. Fiziksel yaralanmaları olan erkekler, saldırının cinsel komponentini bildirmede daha çekingen olabilir.

 

Fiziksel yaralanma, olguların yarı kadarında görülür. Bu olmasa dahi, kurbanlar sıklıkla korkmuş, emosyonel olarak travmatize olmuş ve utanç hissi içindedir. Sıklıkla onlara inanılmayacağından ve tecavüz hakkında açıklayacakları bilgilerin kamuya yansıtılacağından korkarlar. Ayrıca yetkililer saldırganı öğrenirse veya saldırgan kişisel bilgilerine ulaşabilirse diye güvenliklerinden de endişe edebilirler. Birçok kurban, olayın başarı ile kovuşturulacağından şüphe eder ki bu şüphe çoğu zaman haklıdır: ABD’de tecavüz olgularının yarıdan azında başarılı bir kovuşturma yapılabiliyor.

 

Bu derleme, cinsel saldırı kurbanı erişkin hastanın kısa dönem bakımı üzerine odaklandı. Çocukların cinsel kötüye kullanımı birçok hususlardan farklıdır ve bunların değerlendirilmesi pediyatrik cinsel kötüye kullanım konusunda uzmanlaşmış pratisyenlere havale edilir.

 

Stratejiler ve kanıtlar

Tecavüz kurbanları sıklıkla acil servise başvurmakla birlikte birinci basamak hekimlerine de başvurabilir. Eğer kurban kanıt toplama zaman sınırı içinde başvurmuşsa ve bunu istiyorsa, protokole uygun olarak yerel tecavüz tedavi merkezine ya da acil servise gönderilir. Tecavüzde kanıt toplamak için yasal limit, yerel yargı kurallarına bağlıdır ve 72-120 saat arasında değişir. Cinsel saldırı kurbanının değerlendirme ve tedavisi, yoğun bir uygulamadır ve optimal olarak, yaralarla ilgilenecek bir acil hekimi veya başka bir tıbbi bakım sağlayıcı hekim, eğitimli bir cinsel saldırı muayene memuru ve tecavüze akut reaksiyonlarda ekpertizi bulunan ve destek önerme, seçenekleri ve hastane sürecini açıklamada yardımcı olabilecek bir sosyal çalışmacı ya da tecavüz kriz danışmanından oluşan bir ekip tarafından sağlanmalıdır. Tecavüz kriz danışmanları, kurbanın aile ve arkadaşlarını da destekler. Bazı merkezlerde, kurbanın muayenesinden, objektif belgeler ve kanıtları sağlamadan, geniş eğitim ve tecrübeye sahip bir cinsel saldırı muayene hemşiresi sorumludur  (SANE*). Bu hemşire kanıtların gözetim zincirini de sağlar, destek önerir ve sosyal kurumlara başvuru sağlar. Kanıt gözetim zinciri, kanıt sağlama kitinin açılmasından mühürlenip güvenli ortamda muhafazaya alınmasına kadar yapılan nakil ve işlemlerin belgelenmesini gerektirir. Bazı bölgelerde ise bir cinsel saldırı cevap ekibi bulunur (SART**). Bu ekip, sağlık hizmetleri, adli tıp, lokal tecavüz kriz merkezi, kolluk kuvvetleri ve savcılıktan temsilcilerin oluşturduğu koordine bir ekiptir. ABD’de halen yaklaşık 650 kadar SANE ve SART programı bulunuyor. Rutin bakıma kıyasla, bu programlarda tıbbi tedavi rehberleri ile kompliyans artırılmış; kanıt toplama kalitesi, suçlamaların dosyaya dönüştürülmesi ve başarı ile kovuşturulma oranı yüksektir.

 

Akut travmatik yaralanmaların değerlendirilmesi

Acil servise başvuran tecavüz kurbanlarının üçte iki kadarında genel beden travması bildirilir. Bu tablo genital travmadan daha sık görülür. Yaralanma tipleri, boğma teşebbüsü, baş, yüz, torso ve eklemlerde künt travma yaralanmaları ve delici yaralanmalardır. Ellerde, kolların ekstansör yüzlerinde ve uylukların medialinde  laserasyon, abrazyon, hematom  gibi defansif yaralanmalar görülebilir. Isırık izleri gibi küçük yaralanmalar da görülebilir. Bu yaralar bilinen travma protokollerine göre tedavi edilir.

 

Anogenital yaralanmalar

Her cinsel saldırıdan sonra anogenital yaralanma görülmeyebilir. Klinisyen, bu tür yaraların olmamasının saldırı olmadığı anlamına gelmediğini bilmelidir.

 

Kurbanların yarısında anogenital yaralanmaları belirlemek için sadece gözle muayene yeterli olur. Ancak kolposkopi, toludidin mavisi ile boyama gibi ileri görüntüleme tekniklerinin kullanımı ile yara tanımlama oranları %53’ten % 84’e çıkar. Genital yaralanmaların sık görülen lokasyonu, posterior furşet (iki labia minora’nın arka birleşimi) abrazyon ve yırtıkları, labia minora ve fossa navicularis (furşetin doğrudan önü)  abrazyon ve yırtıkları ile himen ekimoz ve yırtıklarıdır. Genital yaralanmaların belirlenme oranı kurbanın yaşı (gençlerde ve yaşlılarda saha sık), bekâret durumu, direnç derecesi, saldırı-muayene arasında geçen zaman (kurban 24 saat içinde muayene edilirse daha sık) ve saldırı ya da saldırıların sayısı ile ilişkilidir. Aşikar yaralanmalar nispeten seyrek görülmekle beraber bunların belgelenmesi başarılı bir kovuşturma şansını artırır.

 

Adli tıp hikayesi ve kanıt toplama

Travmatik yaralanmaların akut değerlendirme ve tedavisi kanıt toplamadan önce gelmekle beraber, travma odasında kanıtların korunmasını kolaylaştıracak önlemler alınmalıdır. Eğer kurban olay yerinden ambulansla getirilmişse, taşındığı çarşaf, yabancı lifler kalıntılar gibi kritik kanıtların kaybolmaması için dikkatle katlanarak muhafazaya alınmalıdır. Kurbanın elbiselerinin çıkarılması için kesilmesi gerekirse, elbisedeki delikler-yırtıklar kurbanın ifadesini destekleyeceği için bunlar üzerinden kesi yapmamak gerekir. Ekstremiteler veya boyun bağlanmışsa, bağlar düğüme zarar vermeden kesilmelidir, düğüm failin imzası olabilir.  Foley kateteri yerleştirmek gerekirse, öncesinde vagina veya penisten DNA içerebilecek kanıt toplanabilir.  Ciddi akut yara bakımı gereksinimi, cinsel saldırı muayenesinin önüne geçmedikçe, klinisyen yaraların fotoğrafını çekmelidir.  Bu prosedürlerin uygulanması tavsiye edilen SANE protokolü ile uyumludur ve çok önemli kanıtların kaybını önler.

 

Tıbbi değerlendirme ve bakım sonrasında hastaya kanıt toplama önerilmelidir. Adli tıp kanıtlarının toplanması, çok aşamalı bir süreçtir. Bu süreç 6 saatten fazla sürebilir ve en iyisi eğitimli bir personel tarafından yapılmasıdır. Amaç, saldırı ile ilgili olarak kurbanın beyanının kaydetmek, bu beyanatı destekleyen kanıtları toplamak ve kaydetmek ve DNA toplamaktır. Yüksek duyarlı DNA teknikleri, DNA’yı FBI tarafından tutulan, sabıkalı suçluların Kombine DNA İndeks Sistemi (CODIS***) bilgi tabanı ile karşılaştırarak bir faili belirlemede yardımcı olabilir.

 

Kanıt toplama her aşamasında hastanın rızasını gerektirir. Muayene elemanı, muayene sürecinin her aşamasını ve bunların nedenlerini açıklamaya dikkat etmelidir. Hastaya muayene aşamalarının hızını belirleme şansı verilmeli ve muayenenin herhangi bir kısmından vazgeçme opsiyonu hatırlatılmalıdır.

 

Standart kanıt toplama kitlerinde, muayene elemanına dokümantasyonda yardımcı olacak formlar bulunur.

 

Sağlık hizmeti sağlayıcısının, ortada bir cinsel saldırı olup olmadığını belirlemenin kendi sorumluluğu olmadığını anlaması gerekir. Çünkü bu belirleme sadece muayeneye dayanarak nadiren yapılabilir; daha çok zamanı gelince mahkemede belirlenebilir.

 

Cinsel saldırıda alkol veya madde kullanımının yardımı şüphesi varsa ayrıntılı bir toksikoloji taraması da yapılmalı ve sonuçlar suç laboratuarına gönderilmelidir. Amnezi, konfüzyon ve motor kontrol kaybı, bu test için endikasyonları teşkil ederBunun içinde zaman sınırı yasal hükümlere bağlı olarak 72-96 saat arasında değişir. Hastanın, toksikoloji taramasının reçeteli ve reçetesiz ilaçları açığa çıkaracağını ve sonuçların mahkemede delil olarak kabul edileceğini anlaması gerekir. İlaç veya alkol alımı iradi olsa da olmasa da hasta suçlanmamalıdır.

 

Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma

Tüm hastalara, cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruma acil servis içindeyken önerilmelidirCDC’nin**** gonore, klamidya, bakteriyel vaginoz ve hepatit dahil zührevi hastalıklara karşı koruyucu tedavi için yayınlanmış tavsiyeleri bulunuyor. Frengi daha seyrek görülür, gonore tedavisi buna karşı da koruma sağlar.

 

Eksperlerin çoğu, semptomlar bir klinik endikasyon göstermedikçe, acil serviste zührevi hastalık testi yapılmasını önermez. Ancak çocukta cinsel istismar şüphesi buna istisnadır.  Bu durumda alınacak bir pozitif test sonucu, istismara kanıt teşkil edebilir.

 

CDC, eğer saldırganın HIV (+) olduğu biliniyorsa, HIV’e karşı  “temas sonrası koruma”  öneriyor. Başka durumlarda HIV’e karşı temas sonrası koruma, aşağıdaki belirsiz durumlar bölümünde tartışıldı.

Gebelikten korunma

Tecavüzden sonra gebe kalma riski yaklaşık %5 ‘tir. Korunmasız ilişkiden sonraki 120 saat içinde uygulanan, sadece progestin içeren acil kontrasepsiyonun (tek doz 1.5 mg levonorgestrel)  gebeliğin önlenmesinde % 98.5 etkili olduğu gösterilmiştir. Korunmasız geçen zaman uzadıkça etki azaldığı için, ilaç saldırı sonrasındaki 72 saat içinde alınmalıdır. İlacın gebelere verilmemesi gerekmekle beraber düşüğe neden olmaz ve gebeliğe zarar verdiğine dair kanıt yoktur. Yan etkiler, bulantı, yorgunluk, karın ağrısı ve vaginal kanamadır.

 

Emosyonel destekle kriz müdahalesi

Tecavüze normal reaksiyon olmaz. Akut reaksiyonlar şiddetli emosyonel zorlanmadan emosyonel duyarsızlık, sinirli kahkahalar, öfke ve inkâra kadar değişir Çoğu kurban, saldırıdan önce ne olduğu ile alakasız olarak, utanma, kendini suçlama ve kendinden şüphe yaşar. Zaman içinde sağlanan bilgiler, cinsel saldırı kurbanlarında ömür boyunca post travmatik stres bozukluğu (PTSB) riskinin (%30), majör depresyon riskinin (%30), intihar düşüncelerinin (%33) ve intihar girişimi riskinin (%13) artmış olduğunu gösteriyor. Tecavüzden sonra PTSB gelişimi için risk faktörleri olarak eski depresyon, alkol kullanımı ve saldırı sonucu yaralanmanın şiddetli olması bildiriliyor.

 

Tecavüz kurbanlarında, kronik pelvik ağrı, fibromiyalji ve fonksiyonel gastro-intestinal problemler gibi bazı kronik tıbbi problemler yaşama riski de artmıştır. Sağlık hizmeti sağlayıcıları,  hastanın acil ve ileride beklenen emosyonel ve güvenlik ihtiyaçlarını değerlendirmeye yardım etmek ve hasta taburcu olduğunda bir güvenlik planı formüle etmek için sosyal çalışmacı veya tecavüz kriz danışmanlarının devreye girmesini sağlamalıdır.

 

İzleme ve zorunlu bildirim

Tecavüz kurbanları, hem tıbbi izlem (gebelik, HIV ve hepatit testleri) hem de psikiyatrik destek için sevk edilmelidir. Hasta birinci basamak hekimince izlenmeye teşvik edilmelidir. Tecavüz kriz merkezleri sürekli destek, kısıtlı mahrem danışmanlık ve hukuki hizmet sağlayabilir. Bazı yerel kanuni hükümler tecavüz için veya silah yaralanmaları hakkında zorunlu bildirim isteyebilir. Tüm yerel hükümler çocuk, yaşlı ve engellilere saldırı için bildirim ister.

 

Belirsiz durumlar

Saldırıdan sonraki 72 saat içinde başvuran hastalara HIV’e karşı temas sonrası koruma önerilebilir. Ancak failin bilinmediği veya HIV (+) olduğu şüpheli durumlarda bu yola başvurma tartışmalıdır. RK çalışma kaynaklı bilgi eksikliğinden, cinsel saldırı vakalarında HIV profilaksisinin kullanımı ile ilgili bilgiler, anneden fetusa geçiş ve sağlık çalışanlarının HIV maruziyetleri ile ilgili çalışmalardan çıkarılıyor. Bu olgularda anti-retroviral ajanlarla tedavi, HIV geçiş oranını %70-80 azaltıyor.

 

Cinsel saldırıdan sonra HIV’e yakalanma riski düşük olmakla beraber, literatürde böylesi geçiş bildirileri bulunuyor. HIV (+) kişi ile izole cinsel temastan sonra HIV geçişinin kesin insidensi bilinmiyor ancak, vaginal penetrasyondan sonra 1000’de 1-2, anal penetrasyondan sonra 100’de 1-3 olgu gibi tahmin ediliyor. Risk, saldırganda HIV enfeksiyonunun ileri aşamada olması ve daha yüksek virüs yükü bulunması ile ve kurbanda genital travma, genital ülserler ve koenfeksiyonlar bulunması ile artar. Bir çalışma, cinsel saldırıdan hapse atılmış kişiler arasında HIV insidensini %1 olarak bildiriyor. Bu insidense ve bildirilen geçiş riskine dayanarak HIV bulaşma riski 100 000 vaginal saldırıda 1 veya 2, 10 000 anal saldırıda 2 veya 3 olgu olarak hesaplanıyor. Elbette saldırı sırasında meydana gelen travma riski artırır.

 

Halen, CDC’nin, saldırganın HIV durumu bilinmediğinde cinsel saldırı olgularında HIV koruması için bir rehberi bulunmuyor karar, saldırganın tahmini riski, saldırının doğası ve hastanın tercihi göz önüne alınarak ferdi olarak verilmelidir. Tecavüz mağduru, geçiş riskinin düşük olduğunu, tedavinin muhtemel yan etkilerini, eksik tedavide korunmanın başarısız olma ihtimalinin yüksek olduğu için tedavi ve izleme titizlikle uymanın önemini anlamış olmalıdır. Cinsel saldırı sonrası HIV profilaksisinde takibe uyma ve profilaksiyi tamamlama oranları yaklaşık %18-33 arasında bildiriliyor. Korunmaya başlama kararı, eğer mümkünse HIV korumasında bir yerel uzmanla konsültasyondan sonra acil serviste verilmeli;  hastaya bir klinikte izleme bağlayacak bir ilaç başlama paketi verilmelidir (Tablo ). Yakınlarda dergimizde, temas sonrası HIV koruması ile ilgili bir derleme de yayınlandı.

 

Psikoterapi

Tecavüzün psikolojik sekellerini azaltmada farklı tipte psikoterapilerin rolü net değildir. Kısıtlı bilgiler, hastanın saldırıya karşı normal reaksiyonlar hakkında eğitimi, relaksasyon eğitimi,  deneyimi anlatma, korkulan (ancak güvenli) uyaranlara maruz bırakma ve bilişsel yeniden yapılandırmayı içeren bilişsel davranış terapisine erken başlamanın potansiyel bir yararı olduğunu destekliyor. Bir RK çalışmada, cinsel saldırıdan sonra erken bilişsel davranış terapisi alan kadınlar, müdahale sonrasında, PTSB’nin kendi bildirdikleri belirtilerinde, sadece destekleyici danışmanlık alan kadınlara kıyasla anlamlı derecede daha çok azalma gösterdiler. Ancak aradaki fark üçüncü aydan sonra anlamını kaybetti. Farklı müdahalelerin PTSB riskleri, anksiyete ve cinsel saldırının diğer sekelleri üzerindeki etkilerini değerlendirmek ve kıyaslamak için RK çalışmalardan sağlanmış daha fazla bilgi gerekiyor.

 

Rehber

Cinsel saldırıdan sonra hastaların tedavisi ile ilgili kılavız bilgileri, Adalet Bakanlığı, Amerikan Acil Hekimleri Koleji ve DSÖ tarafında yayınlandı.  CDC ise, zührevi hastalıklara karşı temas sonrası koruma tedavisi için rehber yayınladı. Bu makalede yayınlanan rehberlik bilgileri, bu rehberlerle uyumludur. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Kongresi, tüm kadınların bir cinsel saldırı hikâyesi açısından her vizitte taranmasını öneriyor ve pratisyene yardımcı olacak öneriler getiriyor.

 

Karar ve öneriler

  • Yukarıdaki kurgulama olgu sunumunda tarif edilen kadın gibi, cinsel saldırıdan sonra başvuran bir hasta öncelikle akut travmatik fiziksel yaralanma açısından muayene edilmelidir.

  • İzleyerek hastaya zührevi hastalıklar ve gebeliğe karşı korunma önerilmelidir.

  • Eğer endikasyon varsa, kendisine uyuşturmak için verilmiş ya da kendi almış olabileceği alkol-maddeleri belirlemek için toksikoloji testi uygulanmalıdır.

  • Bakım acil servis hekimi ile koordine edilmelihastaya ekip üyeleri, tecavüz kriz danışmanı, sosyal çalışmacı ya da mevcutsa SANE tarafından emosyonel destek verilmelidir.

  • Hastaya, (tercihan SANE tarafından) eyalet protokolüne uygun olarak adli kanıt toplama önerilmelidir. Eyaletlerin çoğunda kanıt toplama, hasta hemen saldırıyı polise bildirmek istemese bile önerilmektedir. Eğer mağdur saldırıyı bildirmek isterse, polisi aramak önerilmelidir.

  • Son olarak, tıbbi bakım ve psikolojik destek için planlanmış izlemler dâhil taburculuk sonrası için emniyet planları kritik önemdedir.

* Sexaual Assault Nurse Examiner.

** Sexual Assault Response Team.

*** Combined DNA Index System.

**** Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi.

 

Kaynak

Linden J A. Care of the adult patient after sexual assault. N Engl J Med 2011;365:834-814.

 

Orijinal yazı için: Cinsel Saldırı Sonrası Bakım

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus