Kişisel Tıp 2 – Nereye Dayalı Tıp?


Prof. Dr. Yağız Üresin

İstanbul Erkek Lisesi ve İstanbul Tıp Fakültesini bitirdim. Sonra aynı Fakültenin Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalına girdim. Şu anda oranın Anabilim Dalı Başkanı ve Ateroskleroz Derneği Başkanıyım. Kariyerim sırasında fakültenin kardiyoloji bölümünde ve Basel-İsviçre’de büyük bir ilaç firmasının ilaç geliştirme-klinik farmakoloji bölümünde çalışmam, önemli basamaklardır.

Tıp Bu Değil'den alındı

Evet, Mars’tan gelen bir yabancı/yaratık’ım,

dünyaya dış uzaydan geldim,

ve tüm yaşamım boyunca yolculuk yapsam, siz beyler hala yakamda olursunuz.

Capeman, Paul Simon

Çok gariptir, birçok şeyi önceden görmediklerini iddia eden öğrenciler bazı hususları ezbere dile getirirler, adeta omurilikten. Bu da bunları onlara belletenlerin, o konuyu nasıl takıntıyla, tutkuyla belleklerine nakşettiklerini gösterir. Aterom plağı(1) nerde olur? Bifürkasyonda(1)! Kalp kası lifleri diyastol sonunda gerilince…. 2.2 mikrobilmemne! Diyabet? Koroner arter hastalığı(1) eşdeğeridir! Değildir yavrucuğum. Bir lipid kılavuzunda “risk eşdeğeri” olduğu belirtilmiştir. Yani diyabeti olan biri daha önce koroneri olan biri kadar yeni bir koroner olay geçirme riskine sahiptir. Yoksa her diyabetik koroner arter hastalığı tedavisi görecek, kardiyoloğa görünecek, anjiyo-stent yoluna girecek demek değildir. Buradaki dil sürçmeleri arzuları yansıtmıyor mu acaba?

İnsan zihni objektif çalışmaz. Sesleri, renkleri, şekilleri bile bildiklerine benzetir. Çok kıskandığım şey, mutlak kulak; bir sesi aynen olduğu gibi duymak. Senin benim maviyi mavi diye görmemiz gibi adam da fa diyezi öyle “görüyor”. Min el garaip; aslında mavi mavi değil de, fa diyez herkesin beyninde fa diyez diye mutlak yansılanıyor, ama biz anlaşılmaz bir şekilde transpozisyon yetisine sahibiz, yani aslında mutlak duyduğumuzu her nasılsa göreceli algılıyoruz. Böylece şarkıcı gününde değilse fa majörü re majörden söylüyor, çoğumuz da yiyoruz.

Bunu yapan zihin, düşünce gibi elle tutulmaz, ölçülmez bir hadiseye neler yapmaz? Dolayısıyla tek başına “bilimsel düşünüş” gibi bir inanca teslim edemeyiz kendimizi. Tüm doğal olgular gibi dinamiktir düşünmek ve çevreden girdiler almaya, sürekli kalibrasyona muhtaçtır. Yani ancak ha bire uygulamada sınanan, akran görüş ve eleştirisine tabi olan düşünsel aygıtlar, o da kısa bir yarı ömürle geçerli olurlar. Bu meyanda yıllardır başlangıçta bu alanda çok da donanımlı olmayan tıpçıların zaman içinde bir nevi işi düşünmek olan sosyal bilimcilere göre daha gelişkin ve kullanışlı düşünsel aygıtlardan yararlanmasına şaşarım.(2)

Bu aygıtlardan bayağı ayan beyan olup da kurala dökülmüş bir tanesi Kanıta Dayalı Tıp’tır. Evet, ilaç firmaları bunu kullanabilmektedir, dahası bu tezgâh kurulduğu andan itibaren sabah vizite baskıdan yeni çıkmış NEJM(1) ile gelmeyi matah bilen, sunumlarında “dün gece yayınlanan bir makalede şöyle diyor” lakırdılarına meraklı ekoller, “sınıf 1A- evre zırt kanıt” filan diyerek birçok verimli tartışmayı doğmadan boğmuşlardır. Biliyoruz kardeşim, 15 yıldır KDT’nin, randomize klinik çalışmaların eleştirisini yapan slaytlarımız var.

Ne ki bizim işimiz mühendislerinkine benzemez (bu lafım ekşi sözlükte bile çıkmış), koşullarını kendi belirlemediğimiz, kendi üretmediğimiz bir oluşumla çalışıyoruz ve genellikle bugün çözüm bulmamız gerekiyor. Yani her durumda aynı nitelikte veriden hareket edemeyeceğimizi baştan kabul etmek durumundayız. Bazen meta analiz, bazen randomize kontrollü çalışma, bazen vaka bildirimi, bazen de Kamil Abi’nin birikimine başvuruyoruz. İşte bu ortamda çelişen verileri kanıt düzeyine göre tartmak gerekiyor.

Demezler mi “Nereden biliyorsun hacı? Zaman makinen mi var? Taş devrinde epidemiyolojik1 çalışma mı yaptın? Dinozorların HOMA indeksine mi baktın?” Kanıtı bir kenara bırakırsak ortalık brokoliye, kozmik enerjiye, ayurvedaya kalmaz mı hepten? Ha, belki de hesap budur; o ordan versin avokado yağını, ben gireyim GDO’ya, ekonomi dönsün.

Oysa ben biliyorum köpekbalığı kıkırdağının meme kanserinde faz II’te takıldığını, sarımsağın tansiyonda plaseboya(1)üstünlük göstermediğini. Yine biliyorum ki ateroskleroz, damar endotel tabakasının süreğen yangısal hastalığıdır ve sebebi kandaki aşırı kolesterolün orada birikip damarı tıkaması değil, “normal” de olsa kolesterolün; kan basıncının, nikotinin, kan şekerinin, insülinin ve diğer kötü arkadaşlarının endotelin kafasını bozması, damarı genişletip iltihabı engellemek yerine tam tersini yapmasına yol açmasıdır. Damar tıkanmasına bağlı kalp krizi, inme gibi sonuçlar da bu risk faktörlerinin toplam etkisiyle ortaya çıkar. Bazen kolesterolü “normal”, bazen şekeri-tansiyonu olmayan, sigara içmeyen adamı vurur hastalık, ötekilerin ve/veya genetik yükün varlığında. Kolesterolün oradaki hasarı tamir etmek için arttığı da tamamen hikâyedir. Biyokimyasal bir etkinliğin bir amaç için orada olduğunu söylemek ortaokul fen bilgisi mantığıdır ve kolayca yaradılışçılığa açılabilir, o da ayrı(3)

Yine bilirim ki bu durumlarda karar verdirici bilgi iki kaynaktan gelir. Epidemiyolojik çalışmalar, girişimsel çalışmalar. Epidemiyolojiden biliriz ki koroner arter hastalığı ile LDL1 arasında doğrusal, HDL1 ile ters bağıntı vardır. Burada bir normalden söz etmek anlamsızdır, bir kesit değer, bir ceza sahası yoktur. Kan basıncı için de bu böyledir. Yani ortalama olarak, toplumda kan basıncı yüksek olanlar, diğer özellikleri aynıysa, düşük olanlardan daha fazla inme geçirirler örneğin. Ama bu herkeste bunların alabildiğine düşürülmesi gerektiği anlamına gelmez. Bunu düşünmek için ilgili toplulukta girişimsel çalışma yapılmış(4) ve girişimin önce güvenli, sonra etkili, sonra da yapmaya değer olduğu gösterilmiş olmalıdır.

Örneğin HDL’nin artırılmasıyla ilgili girişimlerin etkisi yeterince gösterilmemiştir, hatta torcetrapib1 örneğindeki gibi güvenlilik sorunları ortaya çıkmıştır. Bilakis statinlerle1 yapılan LDL düşürücü çalışmalarda, özelikle daha önceden olay geçirmişlerde ve diyabetikler gibi yüksek risklilerde girişimin güvenli, etkili ve yapmaya değer olduğu ortaya konmuştur. “Hastaları ömür boyu ilaca mahkum ediyorsunuz” diye zırvalayanlar, bu hastaları alternatif olarak nelerin beklediğini düşünmelidir. Kolesterolün normali diye bir şey yoktur ki, “çoğu enfarktüs geçirenin kolesterolü normaldir” denebilsin. Alalım LDL’yi; batılı toplumlarda ortalama 145 mg/dL civarındadır. Bu normalse insanların seçimlerdeki tercihleri de normaldir. Öte yandan biyolojik normalin 60 mg/dL olmak gerektiği öne sürülmektedir, taş devri şartlarında yaşayanlara, bize yakın primatlara ve LDL’nin endotelden geçişine dayanarak.

Yaşım 50, sigara içiyorum sizin yüzünüzden, erkeğim, başka kusurum yok, LDL 140, kılavuz orta risk 130’un üstünde başlar diyor statin alıyor muyum? Hayır. Aşikar ki sigarayı bırakmalıyım. Ya 115 LDL’li bir diyabetik? Evet, almalı. Faydayı gösteren çalışma var: CARDS1 Öte yandan kolesterolü düşürmek mi daha kolay ve güvenli yoksa kan şekerini mi, bunu da tartışabiliriz. Bazen bu gibi, o an eldeki imkânlara bağlı pratik nedenlerden, biri yerine ötekine daha saldırgan davranmak seçilebilir. Ama şu açıktır, risk faktörleri bir arada değerlendirilir, hatta birbirleriyle iç içedir, insülin direnci, kan basıncı yüksekliği, dislipidemi aynı kökleri paylaşırlar. “İşin özü insülin direncidir, gerisi hikâyedir” demek, fili elinizde tuttuğunuz hortumuyla tanımlamaktır ve sırf ilaç firmalarının çıkarlarını değil, bunun yaygarasını yapanların da popülaritelerini, özel laboratuvarlarını, kitap satışlarını, muayenehanelerini hesaba katmak gerekir. Bu arada insülin direncinin ilacı fiziksel aktivitedir, o babda taş devrine eyvallah, fakat dikkat edin dinozor kapmasın.(5)

Gelelim yayın fetişizmine… Maalesef genelde bir ucunda sakal bir ucunda da bıyık bulunan değnek pozisyonuna düşerim. Hemen herkes, her şeyi tavizsizce kendi elindekilere göre değerlendirme eğiliminde olduğundan; klasik müzikçilere cazı, cazcılara rock’u, onlara alaturkayı, apartman çocuklarına futbolu, spor faşistlerine göbekliliği, otomobil tutkunlarına motoru, motorculara metroyu, maçolara feminizmi, feministlere insanlığı savunmak durumunda kalırım. Bilimin yayın ve atıf sayısıyla ölçülmesi de böyle bir hadisedir. Zakkum muhabbeti ortalığı kavurduğunda, ünlü bir farmakolog çıkıp “önce saygın bir dergide yayınlanmış olmalıdır” diyerek olayı bitirmişti. Bu gün, madeni bulanın yayını saçtığını biliyoruz. Ya yurt dışında bir ortak, ya aşina dergiler, ya kendi dışında 10 kişiyi ilgilendiren niş bir konu, ya bütün klinikçilerin tez, doçentlik vs. için materyal gönderdiği bir genetik-moleküler laboratuvar, o sıra moda olan bir metot, ya da kankaların her yayına birbirinin adını koymaları.

Bir insan bir yıl içinde gerçekten kaç araştırmayı hakkıyla kurgulayıp, bitirip yayınlayabilir? O halde birinin nasıl 70 yayını olabilir? Bunların çoğu bir hipoteze, bir amaca sahip değildir, ileri gitmeyip enine yayılan bir bilgi çöplüğü üretirler ha bire, doğrudur. Ama işi sayıya vurmak kolaylığına düşmezsek, bir bütün olarak kişinin hangi konuda ne kadar çalıştığını anlamak mümkündür, verdiği dersler, düzenlediği toplantılar, baktığı hastalar, yetiştirdiği insanlar gibi yaptığı yayınlar da bir ölçüttür. Kişinin birikimini katıldığı televizyon programlarıyla değerlendiremeyiz, öyle değil mi? Brecht ve Keuner’e müracaatla Sokrates “tek bir şey biliyorum, o da hiçbir şey bilmediğim” demiştir. Devamını o gün başlayan ve şu kadar bin yıldır devam eden alkışlar örtmeseydi şöyle getirecekti: “Çünkü hiçbir şey çalışmadım.” Ben şahsen havadan sudan, genetiği değiştirilmiş vaiz yerine kağıttan profüsüre itibar ederim. Yine de kardeşimin, zamanında hiç akıl etmedikleri alanda yaptığım çalışmadaki yaratıcılığa değil de grafiğimdeki anlamlılık çubuklarının uzunluğuna takılan farma sinsilerine çubuklar için gösterdiği adresi unutmam.

Dipnotlar

  1. Bu kavramlara aşina olmayanlar, kitabı okuyorsunuz, belli ki tıbba teşnesiniz, bu kadarını bilin bi zahmet. Feysinize girerken netten bakabilirsiniz.

  2. Onlardan biri olmamadan ötürü yanıldığımı göz önünde tutmak gerekir elbette.

  3. “Niye iki gözümüz var? Biri çıkarıldığında ötekiyle görebilelim diye” demişti bir ilkokul öğretmenim… Bazı aklı evvel ninelerin, ecnebi başka haminnelerin kitaplarından apardığı masalların dilinden anlatayım o halde; vücudumuz taş devri şartlarına göre yaratılmış. O devirde de damar sertliği, kalp yetersizliği filan yokmuş. Zira insanlar ortalama 20, taş çatlasa 40 yıl yaşamaktaymış. Bu yüzden tedbirler de ona göre konmuş. Yani kalp yetersizliği olup da çevre dokularımıza kan gitmeyince vücut bunu “yaralandı da kan kaybetti” diye anlayıp, ona göre su tutup damarları büzerek kalbin işini daha da zorlaştırıyormuş. Damarın iç tabakası hasar görünce de damar yırtıldı zannedip onu tamire koşuyor, kanama olmasın diye damarı tıkıyormuş. Ama günümüzde hal böyle olmayıp 50-80 yaşındaki insanlarda hasarın sebebi o zamanlar tedavülde olmayan nikotin, tansiyon, yüksek şeker, yağ, şu bu olduğundan sağlam damar tıkanıp suladığı organ ayvayı yiyormuş. Romatizmal hastalıklar da böyleymiş, vücut şaşırıp sağlam dokuyu tamir edeyim derken eklemleri haşat ediyormuş. Bu yüzden mümkünse, hem etkene hem aracıya müdahale etmek fayda sağlıyormuş.

  4. İnvazif demek istemiyorum, herhangi bir girişim, egzersiz, ilaç tedavisi vb. olabilir.

  5. Taş devrinde dinozor yoktu, biliyorum.

Kaynak

Tıp Bu Değil. İthaki Yayınları, 2013

Kişisel Tıp 1 – Ne Günlerdi O Günler… / Kişisel Tıp 3: Tıbbı Nasıl Eleştirelim, Nasıl Bir Dille?

Son Paylaşımlar
Arşiv

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus