Akıllı Seçimler: Dermatoloji

Hekimlerin ve hastaların sorgulaması gereken on şey

Yayın tarihi: 29 Ekim 2013 (1-5) ve 19 Ağustos 2015 (6-10)

1. Tırnak mantarı şüphesinde, fungal enfeksiyon konfirme edilmeden oral antifungal tedavi yazmayın.

Mantardan şüphe edilen tırnakların yaklaşık yarısında fungal enfeksiyon bulunmaz. Tırnakta görülen distrofi gibi başka durumlar benzer görünümde olduğundan tedaviye başlamadan önce tırnak hastalığına doğru tanı koymak önemlidir. Mantar enfeksiyonunu konfirme edilmesi ile hastalar gereksiz yere antifungal tedavinin yan etki riskine sokulmamış olur ve hastalık doğru tedavi edilir.

2. Erken dönemdeki ince melanomlar için sentinel lenf bezi biyopsisi ya da başka testler uygulamayın, çünkü bunlar sürviyi iyileştirmiyor.

İn situ melanom, T1a veya ≤ 0.5mm T1b melanom gibi erken, ince melanomu olan hastalarda lenf noduna veya vücudun diğer kısımlarına kanser yayılma riski çok düşüktür. Dahası, erken ince melanomu olan hastalarda 5 yıllık sürvi oranı % 97 olup, vücudun diğer kısımlarına kanser yayılma riskinin düşük olduğunu gösteriyor. Böyle olunca sentinel lenf bezi biyopsisi yapmak gereksizdir.

Buna ek olarak bazal kan testleri ve radyografik çalışmalar da (örneğin göğüs radyografisi, BT ve PET muayeneleri) yüksek yalancı pozitiflik oranları nedeni ile kanser yayılmasını belirlemek için en doğru testler değildir. Bu testlerin sadece, hastanın öyküsü ve fizik muayenesinde görülen şüpheli belirti ve bulguların gerektirmesi üzerine yapılması durumunda fayda sağladığı gösterildi.

3. Gövdede ve ekstremitlerdeki komplike olmamış, büyüklüğü 1 cm’den az olan non-melanom cilt kanserlerini Mohs mikrografik cerrahisi ile tedavi etmeyin.

Sağlıklı erişkinlerde düşük riskli (< 1cm), yüzeyel veya agresif olmayan (mikroskop altındaki görünüşüne göre) skuamoz hücreli ve bazosellüler kanserlerde Mohs mikrografik cerrahisi kullanımı, gövde ve ekstremitelerdeki kanserler için uygun değildir. Vücudun bu bölgelerinde bu özelleşmiş cerrahi prosedürün klinik yararları potansiyel risklerini aşmaz.

Şuna dikkat etmek önemlidir: Mohs mikrografik cerrahisi, bu bölgelerde rekürrens riski daha yüksek olduğu veya ek cerrahi düşünmek gerektirdiği için, eller ayaklar, ayak bileği, alt bacak, memeler veya genital bölgelerde görülen cilt kanserleri için düşünülebilir.

4. Klinik olarak enfeksiyon kanıtı olmadan atopik dermatit tedavisinde oral antibiyotik kullanmayın.

Atopik dermatitli (AD) çocuk ve erişkinlerin cildinde çok sayıda S. aureus bakterisinin varlığı oldukça olağandır. Bu bakterilerin ciltte enflamasyona neden olmada rolü olabileceğine yaygın olarak inanılmakla beraber, ciltteki bakteri sayısını azaltmak için rutin antibiyotik kullanımının, atopik dermatitin belirtilerini (örneğin kızarıklık, kaşıntı) veya şiddetini azalttığı kesin olarak gösterilmiş değildir. Dahası, eğer enfeksiyon olmadığında oral antibiyotik kullanılırsa, antibiyotik direnci gelişmesine neden olabilir. Oral antibiyotikler aşırı duyarlık reaksiyonları (alerjik reaksiyonlar gibi abartılı immün cevaplar) gibi yan etkilere de neden olabilir. Atopik dermatit hastalarında bir cilt enfeksiyonunun varlığını belirlemek güç olabilmekle beraber oral antibiyotikler, sadece bakteriyel enfeksiyon kanıtı olan hastalarda, atopik dermatitin diğer standart ve uygun tedavileriyle birlikte kullanılmalıdır.

5. Bir cerrahi yarada rutin olarak topikal antibiyotik kullanmayın.

Temiz cerrahi yaralarda topikal antibiyotik kullanımının, antibiyotiksiz merhem kullanma ya da hiç kullanmamaya kıyasla enfeksiyon oranının düşürdüğü gösterilmemiştir. Topikal antibiyotikler normal yara iyileşme sürecini engelleyerek açık yaraları azdırabilir. Bu durumlarda topikal antibiyotik kullanıldığında, ciddi bir kontak dermatit gelişim riski vardır, bu durumda madde ile direk temastan cilt kızarır, yangılanır veya enflamasyon başlar; yanı sıra antibiyotiğe direnç gelişme riski de vardır. Sadece enfeksiyon belirtileri gösteren yaralara uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir.

6. Dermatitlerde uzun vadeli tedavi olarak sistemik (oral ya da enjektabl) kortikosteroid kullanmayın.

Oral veya enjektabl kortiksoterodlerle uzun süreli tedavinin potansiyel komplikasyonları potansiyel faydalarına ağır basar. Sistemik kortikosterodlerin kısa süre kullanımı bazen şiddetli belirtilerin giderilmesinde uygun olmakla beraber, uzun süreli tedavi gerek çocuklar ve gerekse erişkinlerde kısa ve uzun vadeli ciddi ters etkilere neden olabilir. Diğer uygun tedavilere cevap vermeyen ekstrem vak’alarda sistemik kortikosteroidlerin faydaları potansiyel olarak ciddi risklerine karşı tartılmalıdır.

7. Ekzemanın rutin değerlendirmesinde cilt delme testi ya da radyoallergosorban testi gibi kan testleri kullanmayın.

Cilt delme ya da kan testleri ürtiker, ya da toz veya polene maruziyetten sonra hapşırma gibi allerjik reaksiyonların nedenlerini belirlemede yardımcı olabilir. Ancak bu testler dermatit ya da ekzema teşhisi koymada faydalı değildir. Bu döküntüleri gösteren hastalarda şüpheli allerjiler için test gerektiği düşünüldüğünde, hastanın cildiyle teması olan maddeleri içeren ürünlerle yama testi yapmak daha iyidir.

8. Akne değerlendirmesi ve bakımında rutin olarak mikrobiyoloji testi kullanmayın.

Bakteriler akneye katkısı olan birkaç faktörden sadece birisidir. Akne lezyonunda bulunan bakteri tipini belirlemek için kullanılan mikrobiyoloji testleri genellikle gereksizdir, çünkü tipik akne hastasının bakımına bir etkisi olmaz. Mikrobiyoloji testi sadece akne konvansiyonel tedavilere cevap vermediğinde, özellikle zaten oral antibiyotikle tedavi edilmiş hastalar için düşünülmelidir.

9. Net enfeksiyon belirtisi olmadan alt bacakta iki taraflı şişme ve kızarmayı tedavi etmek için rutin olarak antibiyotik kullanmayın.

Araştırmalar alt bacakta bilateral sellülitin çok nadir olduğunu gösteriyor. Her iki bacağında kızarma ve şişme olan hastalarda en muhtemeli; bacak şişmesine bağlı dermatit, varis veya kontakt allerji gibi başka durumlar olmasıdır. En uygun tedaviyi garantilemek için hekimin alt bacakta şişme ve kızarmayı değerlendirirken sellülit dışı tanıları düşünmesi gerekir. Hatalı bilateral sellülit tanısı aşırı antibiyotik kullanımına ve hastaların gereksiz yere hastanede yatışlarına yol açabilir.

10. Enflame epidermal kistler için rutin olarak antibiyotik yazmayın

Kızarık ve şiş epiderml kistlerin ezici çoğunluğu iltihaplı ancak enfekte değildir. Bu kistleri antibiyotiklerle tedavi etmeden önce enfeksiyonu konfirme etmek önemlidir. Bu iltihaplı kistler için uygun tedaviler insizyon ve drenaj veya doğrudan kist içine bir kortikosteroid enjeksiyonu yapmaktır.

Bu tavsiyeler sadece enformasyonel maksatla getirildi ve bir tıbbi profesyonelle konsültasyonun yerini tutmayı amaçlamıyor. Bu listedeki maddeler ya da kendi kişisel durumları hakkında özel soruları olan hastalar hekimlerine danışmalıdır.

Orijinal tavsiyeler için: Dermatoloji

Kaynaklar

1. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014 Nov;171:937-58.

Mehregan DR, Gee SL. The cost effectiveness of testing for onychomycosis versus empiric treatment of onychodystrophies with oral antifungal agents. Cutis. 1999 Dec;64(6):407–10.

2. Bichakjian CK, Halpern AC, Johnson TM, Foote Hood A, Grichnik JM, Swetter SM, Tsao H, Barbosa VH, Chuang TY, Duvic M, Ho VC, Sober AJ, Beutner KR, Bhushan R, Smith Begolka W; American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2011 Nov;65(5):1032–47.

American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer; 2010.

National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines®): melanoma. (Version 3.2015).

3. Connolly SM, Baker DR, Coldiron BM, Fazio MJ, Storrs PA, Vidimos AT, Zalla MJ, Brewer JD, Smith Begolka W; Ratings Panel, Berger TG, Bigby M, Bolognia JL, Brodland DG, Collins S, Cronin TA Jr, Dahl MV, Grant-Kels JM, Hanke CW, Hruza GJ, James WD, Lober CW, McBurney EI, Norton SA, Roenigk RK, Wheeland RG, Wisco OJ. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery: a report of the American Academy of Dermatology, American College of Mohs Surgery, American Society for Dermatologic Surgery Association, and the American Society for Mohs Surgery. J Am Acad Dermatol. 2012 67(4):531–50.

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal cell and Squamous Cell Skin Cancers. (Version 1.2015)

4. Bath-Hextall JF, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams JC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2010; 163:12–26.

5. Sheth VM, Weitzul S. Postoperative topical antimicrobial use. Dermatitis. 2008 Jul-Aug;19(4):181-9.

Saco M, Howe N, Nathoo R, Cherpelis B. Topical antibiotic prophylaxis for prevention of surgical wound infections from dermatologic procedures: a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat. 2014 Apr 8:1-8.

6. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, Cordoro KM, Berger TG, Bergman JN, Chamlin SL, Cooper KD, Feldman SR, Hanifin JM, Krol A, Margolis DJ, Paller AS, Schwarzenberger K, Silverman RA, Simpson EL, Tom WL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Begolka WS, Eichenfield LF; American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):327-49.

Diepgen TL, Andersen KE, Chosidow O, Coenraads PJ, Elsner P, English J, Fartasch M, Gimenez-Arnau A, Nixon R, Sasseville D, Agner T. Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema. J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Jan;13(1):e1-22.

Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010 Aug 1;82(3):249-55.

Krejci-Manwaring J, McCarty MA, Camacho F, Manuel J, Hartle J, Fleischer A Jr, Feldman SR. Topical tacrolimus 0.1% improves symptoms of hand dermatitis in patients treated with a prednisone taper. J Drugs Dermatol. 2008 Jul;7(7):643-6.

7. Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, Cooper KD, Silverman RA, Berger TG, Chamlin SL, Cohen DE, Cordoro KM, Davis DM, Feldman SR, Hanifin JM, Krol A, Margolis DJ, Paller AS, Schwarzenberger K, Simpson EL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Smith Begolka W, Eichenfield LF. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol. 2014 Dec;71(6):1218-33.

NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd-Bredbenner C, Camargo CA Jr, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S, McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6 Suppl):S1-58.

8. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R; American Academy of Dermatology/American Academy of Dermatology Association. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007 Apr;56(4):651-63.

Zaenglein AL, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol;(in press).

Cove JH, Cunliffe WJ, Holland KT. Acne vulgaris: is the bacterial population size significant? Br J Dermatol. 1980 Mar;102(3):277-80.

Shaheen B, Gonzalez M. A microbial aetiology of acne: what is the evidence? Br J Dermatol. 2011 Sep;165(3):474-85.

Miura Y, Ishige I, Soejima N, Suzuki Y, Uchida K, Kawana S, Eishi Y. Quantitative PCR of Propionibacterium acnes DNA in samples aspirated from sebaceous follicles on the normal skin of subjects with or without acne. J Med Dent Sci. 2010 Mar;57(1):65-74.

Tochio T, Tanaka H, Nakata S, Ikeno H. Accumulation of lipid peroxide in the content of comedones may be involved in the progression of comedogenesis and inflammatory changes in comedones. J Cosmet Dermatol. 2009 Jun;8(2):152-8.

9. Arakaki RY, Strazzula L, Woo E, Kroshinsky D. The impact of dermatology consultation on diagnostic accuracy and antibiotic use among patients with suspected cellulitis seen at outpatient internal medicine offices: a randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2014 Oct;150(10):1056-61.

Hughey LC. The impact dermatologists can have on misdiagnosis of cellulitis and overuse of antibiotics: closing the gap. JAMA Dermatol. 2014 Oct;150(10):1061-2.

Hepburn MJ, Dooley DP, Ellis MW. Alternative diagnoses that often mimic cellulitis. Am Fam Physician. 2003 Jun 15;67(12):2471.

David CV, Chira S, Eells SJ, Ladrigan M, Papier A, Miller LG, Craft N. Diagnostic accuracy in patients admitted to hospitals with cellulitis. Dermatol Online J. 2011 Mar 15;17(3):1.

Levell NJ, Wingfield CG, Garioch JJ. Severe lower limb cellulitis is best diagnosed by dermatologists and managed with shared care between primary and secondary care. Br J Dermatol. 2011 Jun;164(6):1326-8.

Kroshinsky D, Grossman ME, Fox LP. Approach to the patient with presumed cellulitis. Semin Cutan Med Surg. 2007 Sep;26(3):168-78.

Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part I. Lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol. 2012 Aug;67(2):163.e1-12; quiz 175-6.

Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol. 2012 Aug;67(2):177.e1-9; quiz 185-6.

10. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, J Rybak M, Talan DA, Chambers HF; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.

Diven DG, Dozier SE, Meyer DJ, Smith EB. Bacteriology of inflamed and uninflamed epidermal inclusion cysts. Arch Dermatol. 1998 Jan;134(1):49-51.

Son Paylaşımlar