Akıllı Seçimler: Hematoloji

 

Hekimler ve Hastaların Sorgulaması Gereken On Şey

 

Yayın tarihi 4 Aralık 2013 (1-5) ve 3 Aralık 2014 (6-10)

 

1. Anemi belirtilerini gidermek veya hastayı güvenli hemoglobin aralığına (stabil, non-kardiyak yatan hastada 7-8 g/dL) getirmek için gereken minimum sayıda eritrosit ünitesinden daha fazla transfüzyon yapmayın.

Liberal transfüzyon stratejileri kısıtlayıcı stratejilere kıyasla sonuçları iyileştirmediği için en küçük etkili eritrosit dozunun transferi tavsiye edilir. Gereksiz transfüzyon, bir fayda ihtimali olmaksızın maliyet yaratır ve hastayı potansiyel ters etkilerle yüz yüze bırakır. Klinisyenler eğer 1 ünite yeterliyse rutin olarak 2 ünite vermekten kaçınmaya ve çocuklarda kiloya dayalı uygun eritrosit dozu kullanmaya teşvik edilir.

 

2. Majör geçici risk faktörleri altında (cerrahi, travma ve da uzun süren hareketsizlik) gelişen venöz tromboembolili erişkin hastalarda trombofili testi yapmayın.

Trombofili testi maliyetlidir ve antikoagülasyon süresi uygunsuz bir şekilde uzatılırsa veya hastalar hatalı olarak trombofilik olarak tanımlanırsa zarara neden olabilir. Trombofili testi majör geçici risk faktörleri varlığında gelişen VTE’de hasta bakımını değiştirmez. VTE gebelik veya hormon tedavisi durumlarında geliştiğinde veya kuvvetli bir aile öyküsüne ilave bir majör geçici risk faktörü varsa trombofili testinin rolü karmaşıktır ve hekim ve hastalara VTE konusunda bir uzmandan rehberlik almaları önerilir.

 

3. Akut venöz tromboemboli hastalarında rutin olarak vena kava inferior filtreleri kullanmayın.

VKİ filtreleri zarara neden olabilir ve kanıt temeli sağlam değildir. VKİ filtreleri için esas endikasyon akut VTE’li ve aktif kanama ya da antikoagülanla ilişkili yüksek kanama riski gibi antikoagülasyona kontrendikasyon olan hastalarıdır. Bazı olgularda makul olabilecek daha küçük endikasyonlar arasında; uygun terapötik antikoagülasyona rağmen PE olan hastalar veya masif PE’li ve kardiyopulmoner rezervi düşük hastalardır. Kalıcı filtreler değil, PE riski geçtiğinde ve/veya antikoagülasyon güvenle yeniden sağlandığında geri çıkarılabilen filtreler tavsiye edilir.

 

4. K vitamini antagonizminin acil olmayan geri dönüşümü  (yani majör kanama, kafa içi kanama ve da acil cerrahi gerekebileceği öngörüsü olmadığında) için plazma veya protrombin kompleks konsantreleri vermeyin.

Kan ürünleri hastalarda ciddi zarara neden olabilir, pahalıdır ve K vitamini antagonizminin geri çevrilmesi için nadiren endikedir. Acil olmayan durumlarda INR yükselmelerine yönelik en iyi tedavi K vitamini antagonistini kesmek ve/veya K vitamini vermektir.

 

5. Asemptomatik hastalarda, agresif lenfoma için şifa amaçlı tedaviyi izleyen sürveyans BT çekimlerini sınırlayın.

Agresif Hodgkin dışı lenfomadan remsiyona girmiş asemptomatik hastalarda CT sürveyansı, radyasyonla indüklenebilecek küçük ancak kümülatif habaset riski nedeniyle zararlı olabilir. Ayrıca maliyetlidir ve sürviyi iyileştirdiği gösterilmemiştir. Hekimler tedavi sonrası BT çekimlerinin öngörülen faydalarını radyasyon maruziyetinin potansiyel zararına karşı tartmaya teşvik edilir. Zamanla relaps ihtimalinin azalması ve ispatlanmış bir yararı olmaması nedeniyle tedavi bitiminden 2 yıl sonrasındaki asemptomatik hastalarda BT çekimlerin nadiren önerilir.

 

6. Geçici ve büyük bir risk faktörü altında gelişen ilk venöz tromboemboli geçiren hastaya üç aydan fazla antikoagülan tedavi yapmayın.

Antikoagülasyon potansiyel olarak zararlı ve maliyetlidir. Cerrahi, travma veya damar içi kateter gibi büyük ve geçici bir risk faktörünce tetkiklenen, ilk defa VTE geçiren hastalarda, risk faktörleri ortadan kalktıktan ve antikoagülanlarla uygun bir tedavi rejimi tamamlandıktan sonra nüks riski düşüktür. Kanıta dayalı ve konsensus rehberleri geri dönüşlü bir risk faktörü altında VTE olan hastalarda daha kısa veya uzun değil, üç aylık antikoagülasyon tedavisi öneriyor. Klinisyen hastanın uygun bir antikoagülan tedavi rejimi aldığından emin olduğunda gereksiz zarardan kaçınmış, bakım masrflarını azaltmış ve yaşam kalitesini iyileştirmiş olur. Bu akıllı seçim tavsiyesi, majör olmayan risk faktörleri (örneğin hormon tedavisi, gebelik, seyahat hareketsizliği vs.)  ile birlikte görülen VTE’ye uygulanmayı amaçlamıyor, bu gruplar içinde VTE nüksetme riski ya ortadır ya da kötü tanımlanmıştır.

 

7. Orak hücre hastalarında (OHH) uygun bir klinik endikasyon olmadıkça, kronik anemi ya da komplike olmayan ağrı krizi için transfüzyon yapmayın.

Orak hücre hastaları gereksiz eritrosit transfüzyonunun potansiyel zararlarına karşı özellikle duyarlıdır. Özellikle küçük kan grubu antijenlerine karşı allo-immünizasyon riskinde artış ve tekrarlayan transfüzyonlar nedeniyle aşırı demir yüklenmesi riski vardır. OHH’nin en şiddetli genotipinde ve bazal Hb düzeyleri 7-10 g/dl ranjı içinde olan hastalar genellikle Hb’de daha fazla geçici düşmeyi anemi belirtileri görülmeden tolere edebilir. OHH’li birçok hasta ağrı krizi tedavisi için yatırıldıklarında hidrasyonu iyileştirmek için intravenöz sıvılar verilir ki bu da hemoglobinde 1-2 g/dL düşüşe katkıda bulunur. Bu ortamlarda rutin eritrosit verilmesinden kaçınmak gerekir. Dahası, transfüzyonun vazo-oklüzif krizlere bağlı ağrıyı azalttığına dair kanıt bulunmuyor. OHH’de ne zaman transfüzyonun endike olduğunu tartışmak için okurun Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsünün yeni kanıta dayalı rehberlerine başvurması önerilir. (1)

 

8. Belirti vermeyen, erken dönem kronik lenfositik lösemi (KLL) hastalarında bazal ya da rutin BT sürveyansı yapmayın.

Belirti vermeyen, erken aşama KLL’de, bazal dönemde ve rutin sürveyans BT çekimleri sürviyi iyileştirmez ve hastaları aşamalandırma ya da gidişat belirleme için gerekli değildir. BT çekimleri hastaları küçük dozda radyasyona maruz bırakır, klinik olarak ilişkin olmayan tesadüfi bulgular görüntüleyebilir, ancak daha çok araştırmaya yol açar ve maliyetlidir. Erkan aşama KLL’li asemptomatik hastalarda BT çekimleri yerine klinik aşamalandırma ve kan izlemleri tavsiye edilir.

 

9. Heparinle indüklenen trombositopeni (HIT) şüphesi olan hastalarda pre-test probabilite düşükse test ya da tedavi uygulamayın.

Heparinle indüklenen trombositopeni şüpheli hastalarda, HIT’in pre-test probabiltesini hesaplamak için “4T’ler” skorunu kullanın. Bu skorlama sistemi, HIT’in pre-test probabilitesini hesaplamada trombositopeninin derecesi ve zamanlamasını, tromboz varlığı ya da yokluğunu ve başka trombositopeni sebeplerinin varlığını kullanır. Düşük skorla (4T’ler skoru 0-3 arasında) HIT laboratuar araştırmasına ihtiyaç kalmadan dışlanabilir. Bu düşük riskli hastalarda heparini kesmeyin veya heparin dışı antikoagülan başlamayın, çünkü farızi tedaviler genellikle kanama riskinde artışla ilgilidir ve alternatif anti-koagülanlar maliyetlidir.

 

10. Kanama yoksa ya da platelet sayısı çok düşük değilse immün trombositopenik purpuralı (ITP) hastaları tedavi etmeyin.

ITP tedavisi kanama ataklarının tedavi ve önlenmesini ve yaşam kalitesini iyileştirmeyi hedeflemelidir. Gereksiz tedavi hastayı potansiyel ciddi yan etkilerle yüz yüze getirir ve maliyetlidir buna karşın klinik fayda beklentisi düşüktür. ITP’yi tedavi kararı; ferdi olarak hastanın belirtileri, kanama riski (önceki kanama atakları ve antikoagülan kullanımı, ileri yaş, yüksek riskli aktiviteler vs. gibi risk faktörlerine dayanarak belirlenir), sosyal faktörler (hastaneye uzak olma/seyahat), mümkün tedavilerin yan etkileri, gelecekteki prosedürler ve hasta tercihlerine dayanmalıdır. Pediatrik kurumlarda olağan olarak mukozal kanama olmadıkça, platelet sayısına bakılmaksızın endike değildir. Erişkinlerde platelet sayısı çok düşükse, kanama olmasa da endike olabilir. Ancak ITP tedavisi, cerrahiye ya da invazif bir girişime hazırlık veya kanama için ek bir risk faktörü söz konusu olmadıkça platelet sayısı 30,000/microL üzerinde olan erişkinde nadiren endikedir. Cerrahiye ya da invazif bir girişime hazırlanan hastalarda platelet sayısını yükseltmek için, planlanan girişim öncesinde ve erken postoperatif dönemde kısa süreli bir tedavi endike olabilir.

 

Bu tavsiyeler sadece enformasyonel maksatla getirildi ve bir tıbbi profesyonelle konsültasyonun yerini tutmayı amaçlamıyor. Bu listedeki maddeler ya da kendi kişisel durumları hakkında özel soruları olan hastalar hekimlerine danışmalıdır.

 

Orijinal tavsiyeler için: Akıllı Hematoloji

 

Kaynaklar

1. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49–58.

 

Retter A, Wyncoll D, Pearse R, Carson D, McKechnie S, Stanworth S, Allard S, Thomas D, Walsh T; British Committee for Standards in Hematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol. 2013 Feb;160(4):445–64.

 

2. Chong LY, Fenu E, Stansby G, Hodgkinson S. Management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing: summary of NICE guidance. BMJ. 2012 Jun 27;344:e3979.

 

Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, Mackie I, Makris M, Nokes T, Perry D, Tait RC, Walker I, Watson H; British Committee for Standards in Hematology. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol. 2010 Apr;149(2):209–20.

 

3. Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner P, Skeik N. Venous thromboembolism diagnosis and treatment. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2013 Jan. 90 p.

 

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S–94S.

 

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. 2012 Jun:NICE clinical guideline;no.144.

 

Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P, Vedantham S, White RJ, Zierler BK; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation.2011 Apr 26;123(16):1788–830.

 

4. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH; American College of Chest Physicians. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S–84S.

 

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics: indications and management. Edinburgh (UK): 2012. 75 p. Report No. 129.

 

5. Zelenetz AD, Wierda WG, Abramson JS, Advani RH, Andreadis CB, Bartlett N, Bellam N, Byrd JC, Czuczman MS, Fayad LE, Glenn MJ, Gockerman JP, Gordon LI, Harris NL, Hoppe RT, Horwitz SM, Kelsey CR, Kim YH, Krivacic S, LaCasce AS, Nademanee A, Porcu P, Press O, Pro B, Reddy N, Sokol L, Swinnen L, Tsien C, Vose JM, Yahalom J, Zafar N, Dwyer MA, Naganuma M; National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: non-Hodgkin’s lymphomas: Version 1.2013. Fort Washington (PA): NCCN.2013.

 

Lin TL, Kuo MC, Shih LY, Dunn P, Wang PN, Wu JH, Tang TC, Chang H, Hung YS, Lu SC. Value of surveillance computed tomography in the follow-up of diffuse large B-cell and follicular lymphomas. Ann Hematol. 2012 Nov;91(11):1741–5.

 

Guppy AE, Tebbutt NC, Norman A, Cunningham D. The role of surveillance CT scans in patients with diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma.2003 Jan;44(1):123–5.

Shenoy P, Sinha R, Tumeh JW, Lechowicz MJ, Flowers CR. Surveillance computed tomography scans for patients with lymphoma: is the risk worth the benefits? Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010 Aug;10(4):270–7.

 

6. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.[Erratum appears in Chest. 2012 Dec;142(6):1698-1704]. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S–94S.

 

Chalmers E, Ganesen V, Liesner R, Maroo S, Nokes T, Saunders D, Williams M; British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011 Jul;154(2):196–207.

 

Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, Ichord RN, Journeycake JM, Nowak-Göttl U, Vesely SK; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e737S–801S.

 

7. Evidence-based management of sickle cell disease: expert panel report, 2014. Washington (DC): National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 2014. 161 p.

Blood transfusion guideline. Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO; 2011. 402 p.

 

8. Oscier D, Dearden C, Eren E, Fegan C, Follows G, Hillmen P, Illidge T, Matutes E, Milligan DW, Pettitt A, Schuh A, Wimperis J; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis, investigation and management of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 2012 Dec;159(5):541–64.

 

Eichhorst B, Hallek M, Dreyling M, Group EGW. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v162–4.

 

9. Watson H, Davidson S, Keeling D. Guidelines on the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: second edition. Br J Haematol. 2012;159(5):528–40.

 

Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012;120:4160–7.

 

10. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr., Crowther MA; American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011 Apr 21;117(16):4190–207.

 

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus