Akıllı Seçimler: Genel Cerrahi


Dr. Pean ameliyatta / Sanatçı: Toulouse Lautrec /  Foto: toulouse-lautrec-foundation

Hekimler ve Hastaların Sorgulaması Gereken Beş Şey

Yayın tarihi: 4 Eylül 2013

1. Klinik olarak lenf nodu olmayan aşama I ve II göğüs kanserinde santinel nod biyopsisi yapmadan aksiller lenf nodu disseksiyonu yapmayın.

Sentinel lenf nodu biyopsisinin pozitif lenf nodları için aksillayı aşamalandırmada etkili olduğu ve kısa-uzun vadeli yan etkilerin daha az olduğu ve özellikle lenfödem riskinin dikkate değer derecede az olduğu kanıtlanmıştır.

Sentinel lenf nodu (nodları) negatif olduğunda aksiller disseksiyon yapılmamalıdır.

Bir ya da iki sentinel nodda kanser olduğunda yani nodda yaygın olmadığında, hastaya göğüs koruyucu cerrahi uygulanır ve tüm göğüs ışınlaması ve aşamaya uygun sistemik tedavi verilmesi planlanırsa, aksiller lenf nodu disseksiyonu yapılmamalıdır.

2. Minör ya da tek sistem travması olan hastalarda rutin olarak tanısal “tüm vücut” bilgisayarlı tomografisi (BT) kullanımından kaçının.

Çoklu travma hastalarında “tüm vücut” BT çekiminin agresif kullanımı yaralanmalarda erken tanıyı iyileştirir hatta sürviye de olumlu etki gösterir. Ancak bu çekimlerle birlikte görülen radyasyon maruziyetinin ciddiyeti ve maliyet artışı, özellikle düşük enerjili mekanizmalarla yaralanan ve majör travma ile uyumlu fizik muayene bulguları olmayanlarda göz önüne alınmalıdır.

3. Yaşam beklentisi 10 yılın altında olan ve kolorektal kanser için kişisel ve aile öyküsü olmayan asemptomatik hastalarda kolorektal kanser tarama testlerinden kaçının.

Kolorektal kanser taramasının, sık rastlanan bu hastalığın mortalitesini düşürdüğü gösterildi; kolonoskopi birçok kanserin öncül lezyonu olan adenomatöz polipleri tanıma ve çıkarma şansı sağlayarak ileriki yaşamda kanser insidensini düşürüyor.

Ancak riskler yararı aştığında tarama ve izlemler uygun olmaz.

Kolonoskopinin riskleri yaşla ve komorbiditelerle birlikte artar.

Kolorektal kanser taraması ya da izlemin herhangi bir hasta için risk/fayda oranı önceki tarama sonuçlarının sonuçları, aile öyküsü, müdahalenin öngörülen riski, yaşam beklentisi ve hasta tercihleri temel alınarak kişiselleştirilmelidir.

4. Öykü ve fizik muayenesinde özellik olmayan ayaktan hastalarda yatıştan ya da preop göğüs röntgeni çekiminden kaçının.

Öykü ve/veya fizik muayene bulgularının gösterdiği spesifik nedenler olmayan ayaktan hastalarda rutin yatış ya da preoperatif göğüs röntgenleri çekimi önerilmez. Bu tür görüntülemelerin sadece %2’si bakımda değişikliğe neden olur. Göğüs filmi çekimi, akut kalp-damar hastalığından şüphe edilirse veya 6 aydan yeni filmi olmayan 70 yaş üstü hastalarda kronik stabil kalp damar hastalığı öyküsü varsa makuldür.

5. Çocuklarda apandisit şüphesini değerlendirmek için ultrason bir seçenek olarak düşünülmeden BT çekimi yapmayın.

Pediyatrik popülasyonda apandisit şüphesinin değerlendirilmesinde BT doğru sonuç vermekle beraber, çocuklarda görünüleme için ilk düşünce olarak ultrason tercih edilir. Eğer ultrason sonuçları kuşkuluysa ardından BT çekilebilir. Bu yaklaşım mali etkindir, potansiyel radyasyon riskini azaltır ve doğruluğu mükemmeldir, deneyimli ellerde spesifitesi %94 olarak bildiriliyor.

Bu ekspertizin kabulü değişkendir, BT çekimi kullanmadan tanı koyabilmeyi geliştirmek için, hizmete dayalı ultrasonda tanısal ekspertizi iyileştirmek ve kanıta dayalı karar kuralları geliştirmek gerçekçi hedeflerdir.

Bu maddeler sadece enformasyonel maksatla getirildi ve bir tıbbi profesyonelle konsültasyonun yerini tutmayı amaçlamıyor. Bu listedeki maddeler ya da kendi kişisel durumları hakkında özel soruları olan hastalar hekimlerine danışmalıdır.

Orijinal tavsiyeler için: Akıllı Cerrahi

Kaynaklar

1. Ashikaga T, Weaver DL, Mamounas EP, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD, Robidoux A, Scarth HM, Wolmark N. Sentinel lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node-dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 4 trial. Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-933.

Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, McCall LM, Morrow M. Axillary dissection vs. no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-5.

Ashikaga T, Krag DN, Land SR, Julian TB, Anderson SJ, Brown AM, Skelly JM, Harlow SP, Weaver DL, Mamounas EP, Costantino JP, Wolmark N; National Surgical Adjuvant Breast, Bowel Project. Morbidity results for the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol. 2010 Aug 1;102(2):111-8.

Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, Whitworth PW, Blumencranz PW, Reintgen DS, Morrow M, Leitch AM, Hunt KK, McCall LM, Abati A, Cote R. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA. 2011 Jun 27;306(4):385-393.

Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN, Skelly JM, Anderson SJ, Harlow SP, Julian TB, Mamounas EP, Wolmark N. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):412-421.

2. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, Reiser M, Mutschler W, Kanz KG; Working Group on Polytrauma of the German Trauma Society. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. 2009 Apr 25;373(9673):1455-61.

Stengel D, Ottersbach C, Matthes G, Weigeldt M, Grundei S, Rademacher G, Tittel A, Mutze S, Ekkernkamp A, Frank M, Schmucker U, Seifert J.Accuracy of single-pass whole-body computed tomography for detection of injuries in patients with blunt major trauma. CMAJ. 2012 May 15;184(8):869-76.

Ahmadinia K, Smucker JB, Nash CL, Vallier HA. Radiation exposure has increased in trauma patients over time. J Trauma. 2012 Feb;72(2):410-5.

Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2008 Aug;52(2):93-7.

3. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR; United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143(3):844-57.

Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, Meekins A, Topor M, Brown ML, Ransohoff DF. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med. 2009;150(12):849-57.U.S.

Preventative Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149(9)627-37.

Qaseem A, Denberg TD, Hopkins RH, Humphrey LL, Levine J, Sweet DE, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening for colorectal cancer; a guidance statement from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156(5);378-86.

4. Mohammed TL, Kirsch J, Amorosa JK, Brown K, Chung JH, Dyer DS, Ginsburg ME, Heitkamp DE, Kanne JP, Kazerooni EA, Ketai LH, Ravenel JG, Saleh AG, Shah RD, Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® routine admission and preoperative chest radiography [Internet]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR). 2011. 6 p.

Gomez-Gil E, Trilla A, Corbella B, Fernández-Egea E, Luburich P, de Pablo J, Ferrer Raldúa J, Valdés M. Lack of clinical relevance of routine chest radiography in acute psychiatric admissions. Gen Hosp Psychiatry. 2002;24(2):110-3.

Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40(11):1022-7.

Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess. 1997;1(12):i-iv:1-62.

Grier DJ, Watson LF, Harnell GG, Wilde P. Are routine chest radiographs prior to angiography of any value? Clin Radiol. 1993;48(2):131-3.

Gupta SD, Gibbins FJ, Sen I. Routine chest radiography in the elderly. Age Ageing. 1985;14(1):11-4.

Amorosa JK, Bramwit MP, Mohammed TL, Reddy GP, Brown K, Dyer DS, Ginsburg ME, Heitkamp DE, Jeudy J, Kirsch J, MacMahon H, Ravenel JG, Saleh AG, Shah RD, Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® routine chest radiographs in ICU patients. [Internet]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2011. 6 p.

5. Wan MJ, Krahn M, Ungar WJ, Caku E, Sung L, Medina LS, Doria AS. Acute appendicitis in young children: cost-effectiveness of US versus CT in diagnosis-a Markov decision analytic model. Radiology. 2009;250:378-86.

Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, Epelman M, Beyene J, Schuh S, Babyn PS, Dick PT. US or CT for diagnosis of appendicitis in children? A meta-analysis. Radiology. 2006;241:83-94.

Garcia K, Hernanz-Schulman M, Bennett DL, Morrow SE, Yu C, Kan JH. Suspected appendicitis in children: diagnostic importance of normal abdominopelvic CT findings with nonvisualized appendix. Radiology. 2009;250:531-7.

Krishnamoorthi R, Ramarajan N, Wang NE, Newman B, Rubesova E, Mueller CM, Barth RA. Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis: reducing radiation exposure in the age of ALARA. Radiology. 2011;259:231-9.

Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Spottswood S, Sudakoff GS, Tulchinsky M, Warshauer DM, Yee J, Coley BD, Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® right lower quadrant pain — suspected appendicitis. [Internet]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2010. 7 p.

Frush DP, Frush KS, Oldham KT. Imaging of acute appendicitis in children: EU versus US or US versus CT? A North American perspective. Pediatr Radiolol. 2009;39(5):500-5.

Saito JM, Yan Y, Evashwick TW, Warner BW, Tarr PI. Use and accuracy of diagnostic imaging by hospital type in pediatric appendicitis. Pediatrics. 2013;131(1):e37-44.

Kharbanda AB, Stevenson MD, Macias CG, Sinclair K, Dudley NC, Bennett J, Bajaj L, Mittal MK, Huang C, Bachur RG, Dayan PS, and for the Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Interrater reliability of clinical findings in children with possible appendicitis. Pediatrics. 2012;129(4):695-700.N

Son Paylaşımlar
Arşiv