Diyabetli Hastalarda Ayak Enfeksiyonlarının Tedavisinde Antibiyotikler

Cochrane derleme özeti

Derleme sorusu

Ayak enfeksiyonu olan diyabetli hastalarda ağızdan veya damar içi yolla (doğrudan kan içine) verilen antibiyotiklerin enfeksiyonun iyileşmesine etkisi ve güvenliğini gözden geçirdik.

Arka plan

Diyabetli hastalarda en sık görülen komplikasyonlardan biri ayak rahatsızlıkları, özellikle ülserler veya yaralardır. Bu yaralar kolayca enfekte olur ve diyabetik ayak enfeksiyonları olarak bilinir (DAİ). Tedavi edilmediğinde enfeksiyon hızla gelişebilir, daha derin dokuları tutar ve ayağın sağ kalımını tehdit eder. Bu enfeksiyonlar sonucunda bazen ayağın kesilmesi gerekebilir.

DAİ’lerin çoğu sistemik antibiyotik tedavisi gerektirir, yani antibiyotikler ağızdan alınır ya da doğrudan kan içine verilir ve tüm vücudu etkiler. Başlangıçtaki antibiyotik tedavisinin seçimi; enfeksiyonun şiddetine, hastanın bu durum için daha önce antibiyotik kullanıp kullanmadığına veya enfeksiyona sık kullanılan antibiyotiklere dirençli olduğu bilinen bir mikro-organizmanın (e.g. metisiline dirençli Staphylococcus aureus- daha iyi bilinen adıyla MRSA) neden olup olmadığına bağlıdır. Antibiyotik tedavisinin amacı enfeksiyonu durdurmak ve yayılmamasını güvenceye almaktır.

Kullanılabilecek birçok antibiyotik vardır ancak özel bir tanesinin –veya bir antibiyotik tipinin- DAİ tedavisinde diğerlerinden daha iyi olup olmadığı bilinmiyor.

Araştırma

Tıbbi literatürü, DAİ tedavisinde farklı sistemik antibiyotikleri birbirine karşı veya sadece hasta bölgeye sürülen antibiyotiklere (topikal uygulama) karşı veya sahte ilaca (plasebo) karşı kıyaslayan randomize kontrollü araştırmaları (en güvenilir sonuçları sağlarlar) bulmak için 2015 Martına kadar araştırdık.

Çalışma özellikleri

Konuya ilişkin toplam 3791 katılımcı üzerinde yürütülen 20 randomize kontrollü araştırma tanımladık. 20 çalışmadan 18’i ilaç şirketleri tarafından fonlandı. Tüm araştırmalarda sistemik antibiyotikler başka sistemik antibiyotiklerle kıyaslandı.

Ana sonuçlar

Enfeksiyonu iyileştirmek veya amputasyondan kaçınabilmek için özel bir antibiyotiğin diğerlerinden daha iyi olduğu belirsizdir. Bir araştırma ertapenemin vankomisinle birlikte ya da yalnız DAİ’yi iyileştirmede başına olarak tigesiklinden daha etkili olduğunu telkin etti. Çeşitli antibiyotiklere daha çok ya da daha az ters etkinin eşlik edip etmediği de belirsizdir.

Aşağıdaki farklar belirlendi:

1. Karbapenemler antipsödomonal ajanlarla kombine olarak, anti psödomonal penisilinlerden daha az yan etkiye neden oldu;

2. Daptomisin vankomisin ya da diğer yarı-sentetik penisilinlerden daha az yan etkiye neden oldu;

3. Linezolid ampisilin-sulbaktam’dan daha fazla zarara neden oldu;

4. Tigesiklin, ertapenemin vankomisinden veya vankomisinle kombinasyonundan daha fazla yan etki yarattı.

Kanıt kalitesi

Araştırmalar arasında değerlendirilen antibiyotiklerin çeşitliliği, tedavi süresi, ve sonuçların ölçüldüğü nokta anlamında önemli farklar vardı. Derlenen çalışmalar dizayn edilme ya da yürütme şekilleri açısından kısıtlamalar taşıyordu, bu farklıklar ve dizayn kısıtlamalarının sonucu olarak bu derlemenin bulgularına güvenimiz düşüktür.

Yazarların kararı

Diyabette ayak enfeksiyonlarının tedavisinde farklı sistemik antibiyotiklerin rölatif etkilerine dair kanıtlar çok heterojen ve genel olarak kayırma hatası riski yüksek ya da belirsiz. Bunun sonucu olarak herhangi bir sistemik antibiyotik tedavisinin enfeksiyonu iyileştirmede diğerlerinden iyi olduğu veya daha güvenli olduğu da belirsiz. Bir “daha aşağı olmadığını gösterme” çalışması, vankomisinle ya da sade ertapenemin, enfeksiyonun klinik iyileşmesini başarmada tigesiklinden daha etkili olduğunu telkin etti. Bunun dışında farklı antibiyotiklerin rölatif etkileri belirsiz.

Kanıt kalitesi, derlenen araştırmaların tasarımındaki kısıtlamalara ve değerlendirilen antibiyotiklerin çeşitliliğinde, tedavi sürelerinde ve sonuçların değerlendirildiği zamansal noktalardaki önemli farklara bağlı olarak düşük.

Bu alanda ileride yapılacak herhangi bir çalışmada; sonuçların körleme değerlendirilmesi, enfeksiyon şiddetini belirlemek için standart kriterler kullanılması, net sonuç ölçütleri belirlenmesi ve tedavi süresini kesinleştirmek gerekiyor.

Bilimsel Özet

Arka plan

Diyabetik hastalarda ayak enfeksiyonları, non-travmatik ampütasyonların en sık görülen nedenidir. Diyabetik ayak enfeksiyonlarının (DAE) çoğunda sistemik antibiyotik tedavi gerekir. Elde çok çeşitli antibiyotikler olmakla beraber DAE tedavisinde hangisinin en iyi olduğuna dair belirsizlik var.

Amaç

DAE tedavisinde sistemik antibiyotiklerin etkinlik ve güvenliğini, başka sistemik antibiyotiklere, topikal yaka bakımına ve plaseboya karşı belirlemeyi amaçladık.

Araştırma stratejisi

2015 Nisanında Cochrane Wounds Group Specialised Register; The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; The Cochrane Library); Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid EMBASE, and EBSCO CINAHL veri tabanlarını taradık. Ayrıca, the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE; The Cochrane Library), the Health Technology Assessment database (HTA; The Cochrane Library), the National Health Service Economic Evaluation Database (NHS-EED; The Cochrane Library), OpenSIGLE ve ProQuest Dissertations kaynaklarındaki yayınlanmamış literatür tarandı ve süren araştırma kayıtlarına bakıldı.

Seçim kriterleri

DAE olan hastalarda oral veya parenteral sistemik antibiyotiklerin etkisini değerlendiren RKA’ları seçtik. Primer sonuç ölçütü olarak enfeksiyonun klinik iyileşmesi, iyileşme süresi, komplikasyonlar ve ters etkiler seçildi.

Veri toplama ve analiz

İki derleme yazarı birbirinden bağımsız olarak yayınları seçti, kayırma hatası riskini değerlendirdi ve verileri çıkardı. İki uçlu veriler için risk oranlarını (RO) hesapladık, yeterli sayıda kıyaslanabilir araştırma olduğunda verilerini meta analizle birleştirdik.

Ana sonuçlar

Toplam 3791 katılımcıyla yapılmış 20 araştırmayı derledik. Çalışmalar; tasarım, popülasyon, antibiyotik rejimleri ve sonuç ölçütleri açısından heterojendi. Araştırılan 16 farklı antibiyotik ilacı 6 kategoride grupladık: 1) anti-psödomonal penisilinler (3 araştırma), 2) geniş spektrumlu penisilinler (1 araştırma), 3) sefalosporinler (2 araştırma); 4 karbapenemler (4 araştırma); 5 florokinolonlar (6 araştırma) ve diğer antibiyotikler (4 araştırma).

20 araştırmadan sadece 9’unda sonuç ölçütlerinin değerlendirilmesi körleme yapılarak deteksiyonda kayırma hatasına karşı önlem alındı. Yine yaklaşık aynı oranda araştırmada, randomizasyon sekansının yeterince gizlendiği hakkında yargıya varabileceğimiz yeterli bilgi sağlandı. 18 araştırma ilaç endüstrisi ve sponsorlardan fon aldı.

Derlenen araştırmalarda enfeksiyonun klinik iyileşmesiyle ilgili aşağıdaki bulgular raporlandı:

Kayırma hatası riski düşük büyük bir araştırmada, vankomisinle birlikte ya da olmadan ertapenem alan katılımcılarda ayak enfeksiyonunun iyileşme ihtimali tigesiklin alanlara kıyasla daha fazla olduğuna dair kanıt bulundu (RO 0.92, %95 güven aralığı (GA) 0.85 - 0.99; 955 katılımcı).

Aşağıdaki tedaviler arasında enfeksiyonun klinik iyileşme oranında fark olup olmadığı belirsiz:

1) İki alternatif anti-psödomonal penisilin arasında (1 araştırma),

2) bir anti-psödomonal panisilinle bir geniş spektrumlu penisilin (1 araştırma) ve bir karbapenem arasında (1 araştırma),

3) geniş spektrumlu bir penisilinle bir ikinci kuşak sefalosporin arasında (1 araştırma),

4) sefalosporinlerle diğer beta laktam antibiyotikler arasında (2 araştırma),

5) karbapenemlerle anti-psödomonal penisilinler veya geniş spektrumlu penisilinler arasında (4 araştırma),

6) florokinolonlarla anti-psödomonal penisilinler (4 araştırma) ve geniş spektrumlu penisilinler arasında (2 araştırma),

7) daptomisinle vankomisin arasında (1 araştırma),

8) linezloidle aminopenisilin ve beta laktamaz kombinasyonu arasında (1 araştırma) ve,

9) klindamisinle sefaleksin arasında (1 araştırma).

Anti-psödomonal ilaçlarla kombine edilen karbapenemlerle ters etkiler, anti-psödomonal penisilinlere göre daha az görüldü (RO 0.27, %95 GA 0.09 - 0.84; 1 araştırma).

Bir başka araştırmada sade karbapenemle bir anti-psödomonal penisilin arasında ters olay oranında anlamlı fark bulunmadı ancak, karbapenem tedavisi alan hastalarda ishal oranı daha düşüktü (RO 0.58, %95 GA 0.36 - 0.93; 1 araştırma).

Daptomisin, vankomisinden ve diğer yarı sentetik penisilinlerden daha az yan etki yaptı (RO 0.61, %95 GA 0.39 - 0.94; 1 araştırma).

Linezolid, ampisilin-sulbaktamdan daha fazla yan etki yaptı (RO 2.66; %95 GA 1.49 - 4.73; 1 araştırma).

Vankomisinle ya da sade ertapeneme kıyasla, tigesiklin de daha fazla yan etki yaptı (RO 1.47, 95% GA 1.34 - 1.60; 1 araştırma).

Yapılan diğer kıyaslamalarda güvenlikte bir fark kanıtı bulunmadı.

Kaynak

Selva Olid A, Solà I, Barajas-Nava LA, Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD009061. DOI: 10.1002/14651858.CD009061.pub2

Orijinal özet için: Diyabetik Ayakta Antibiyotik

Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin

Son Paylaşımlar
Arşiv