Akıllı Seçimler: Acil Servis

 

Hekim ve Hastaların Sorgulaması Gereken On Şey

 

Yayın tarihi: 14 Ekim2013 (1-5) ve 27 Ekim 2014 (6-10)

 

1. Acil servislerde, geçerliliği gösterilmiş karar kurallarına göre düşük riskli minör kafa yaralanması olan hastalara baş BT çekiminden kaçının.

Minör kafa travmaları acil servis başvurularının olağan bir nedenidir. Bunların çoğunluğu BT çekimi ile tanı konacak kafatası kırığı ya da beyin kanaması gibi durumlara neden olmaz. BT çekimleri hastayı iyonizan radyasyona maruz bırakarak yaşam boyu kanser riskini artırdığından sadece ciddi yaralanma riski olan hastalarda yapılmalıdır. Hekimler kanıta dayalı rehberleri izleyerek ayrıntılı bir öykü ve fiziksel muayene ile acil BT çekmemenin güvenli olduğu hastaları kolayca belirleyebilir.  Bu yaklaşımın BT çekimlerini azaltmada etkin ve güvenli olduğu büyük klinik araştırmalarla kanıtlanmıştır.

 

2. Acil serviste stabil hastalara idrar çıkışını izlemek için ya da hasta –veya personele rahatlık sağlamak amacıyla kalıcı idrar sondası takmayın.

Acil serviste hastalara, idrar yapamadığında, idrar çıkışını izlemek için ya da hastanın rahatlığı için kalıcı sonda takılır. Sondayla ilişkili idrar yolu enfeksiyonları ABD’deki en sık hastane enfeksiyonudur ve kalıcı sonda kullanımı azaltılarak önlenebilir. Bu sondaların kullanımından kaçınabilmek bazen mümkün olduğundan acil hekim ve hemşireleri idrar sondası gereksinimi hasta ya da bakıcılarıyla tartışmalıdır. Acil hekimleri CDC’nin kanıta dayalı rehberlerini izleyerek kalıcı sonda kullanımını azaltılabilir. Sonda endikasyonları arasında ağır hastaların idrar çıkışını izlemek, idrar tutulumunu gidermek, cerrahi girişim ve yaşam sonu bakımı yer alır. Mümkün olduğunda alternatif yöntemler kullanılmalıdır.

 

3. Acil departmanında, fayda sağlaması muhtemel hastalar için mevcut palyatif ve düşkün hasta bakım servislerini kullanmakta gecikmeyin.

Palyatif bakım, kronik ve /veya şifasız hastalığı olan hastalarda rahatlık ve belirtilerde iyileşme için sağlayan tıbbi bakımdır. Bu bakımdan son birkaç ayını yaşayan hastalar da istifade eder. Acil hekimleri acil servise kronik ya da terminal dönem hastalıkla gelen hastalar ve aileleriyle palyatif ve yaşam sonu bakımı servisleri hakkında konuşmalıdır. Acil servisten bu servislere erken sevk, seçilmiş hastalara fayda sağlayabilir ve yaşamın hem kalitesi hem de süresini iyileştirir.

 

4. Acil servis hastalarında komplike olmayan cilt ve yumuşak doku apseleri için başarılı insizyon ve drenaj yapıldıktan sonra ve yeterli izlem yapılmak şartıyla antibiyotik ve yara kültüründen kaçının.

Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları acil servis vizitlerinin sık görülen nedenlerindendir. Bazı enfeksiyonlar deri altında pü oluşturarak apseleşir. Apsenin açılması ve drenajı uygun tedavidir, antibiyotikler fayda sağlamaz. Metisiline dirençli S. Aureus (MRSA) nedenli apselerde dahi eğer apse yeterince drene edilmişse ve hastanın bağışıklık sistemi iyi çalışıyorsa uygun bir şekilde seçilen antibiyotikler fayda sağlamaz. Ayrıca sonuç tedaviyi rutin olarak değiştirmeyeceğinden drenaj kültürü de gerekmez.

 

5. Acil servisteki hafiften ortaya dehidrasyonlu çocuk vakalarında bir oral rehidrasyon tedavisi denemeden intravenöz (İV) sıvı vermekten kaçının.

Acil servise dehidrasyonla gelen birçok çocuğa sıvı vermek gerekir. İV kateterin ağrı ve potansiyel komplikasyonlarından kaçınmak için bu sıvıları ağızdan vermek tercih edilir. Bulantı için bir ilaç vermekle bulantı ve kusması olan hastaların oral sıvıyı kabul etmesi sağlanabilir. Bu stratejiyle bir İV yol gereksinimi kaldırılabilir. En iyisi bunlarıacil servise gelişte erkenden vererek en iyi şekilde işe yaramalarını sağlamaktır.

 

6. Acil serviste bayılması ile gelen, ciddi olmayan travmalı ve nörolojik değerlendirmesi normal erişkin hastalarda baş BT’sindan kaçının.

Bayılma ya da bayılır gibi olma acil servis ziyaretinin sık nedenlerindendir ve çoğu atak ciddi değildir. Bu tür bayılma ataklarının nedenini belirlemek için birçok test istenebilir. Ancak bayılma için tanısal testler rutin olarak istenmemelidir ve herhangi bir test isteme kararına hastanın özgeçmiş sorgulaması ve fizik muayenesinden sağlanan bilgiler rehberlik etmelidir. Bayılmalarda kanama ya da felç aramak maksadıyla beyin BT çekimleri sık isteniyor, ancak yayınlanmış araştırmalarda bu anormalliklerin nadiren bulunduğunu konfirme edildi. BT çekimleri pahalıdır ve hastaları gereksiz yere radyasyona maruz bırakır. Eğer bir baş yaralanmasında bayılma atağı görülürse beyin BT çekimi endike olabilir. Ek olarak ataktan önce ya da sonra bir felce dair belirtiler (yani baş ağrısı, konuşma bozulması, bir kol ya da bacakta zayıflık, yürüme güçlüğü veya konfüzyon) varsa bir BT çekimi endike olabilir. Ancak kafa yaralanması ya da felç belirtileri olmadığında rutin olarak BT çekimi istenmemelidir.

 

7. Acil serviste pulmoner emboli pre-test probabilitesi düşük ve ya Pulmoner Emboli Dışlama Kriterleri (PEDK) negatif ya da D-dimer negatif hastalara pulmoner BT anjiyografi istemekten kaçının.

Tıbbi teknolojideki ilerlemeler akciğerlerdeki küçük pıhtıları dahi ayırabilme imkânını artırdı. Halen en sık kullanılan test pulmoner BT anjiyografidir (PBTA). Çoğu hastane ve acil serviste kolaylıkla yapılabiliyor. Ancak PBTA’nın dezavantajları hastanın radyasyona maruziyeti, verilen kontrast maddenin böbrek hasarı yapabilmesi ve maliyet yüksekliğidir.

 

Araştırmalarda hastanın tıbbi özgeçmişindeki belli bulguların akciğer embolisi açısından çok düşük risk gösterdiği bulundu. Bazı olgularda emboli ihtimalini araştırmak için ek olarak D-dimer testi de kullanılabilir. Negatif D-dimer testinin (hekim istemeyi seçerse) yanı sıra hastanın özgeçmiş faktörleri ve fizik muayene bulguları negatifse kanıtlar, hastada PE tanısını atlama riskinin PBTA negatif olduğundaki ile aynı olduğunu gösteriyor. Bu stratejiyle radyasyon riski, böbrek hasarı riski ve BT masrafından kaçınılmış olur.

 

8. Acil serviste hastada şiddetli ya da ilerleyici nörolojik kusur olmadıkça veya altta yatan ciddi bir durumdan (vertebral enfeksiyon, kauda ekina sendromu veya kanser kemik metastazı gibi) şüphe edilmiyorsa erişkinlerde travmatik olmayan bel ağrısı için lomber omurga görüntülemesinden kaçının.

Travmatik olmayan bel ağrısı acil servise gelenlerde sık rastlanan bir yakınmadır. Bu ağrılara en çok kas yırtılması ya da disk fıtıklanması gibi röntgen ya da BT çekiminde görülmeyebilen durumlar neden olur. Hastada ciddi ya da ilerleyici nörolojik bir duruma ait belirtiler ve fizik bulgular varsa ya da kanser veya bir spinal enfeksiyon  gibi altta yatan ciddi bir durumdan şüphe ediliyorsa görüntüleme uygun olabilir ve röntgen filmi ya da BT, MRG gibi ileri görüntülemeler yapılabilir. Tanısal görüntüleme çoğu bel ağrısında nedeni doğru olarak belirleyemez ve iyileşme süresini kısaltmaz. Acil serviste bel ağrılarının büyük çoğunluğu kas yırtılması ya da enflamasyonuna bağlıdır. Bunu sonucu olarak iyonizan radyasyona maruziyeti azaltmak ve gereksiz maliyetlerden kaçınmak için belin rutin görüntülemesinden kaçınmak gerekir.

 

9. Komplike olmayan sinüzit için antibiyotik yazmaktan kaçının.

Sinüzit de acil servis vizitlerinin olağan nedenlerindendir. Akut sinüzit vak'alarını yaklaşık %98’ine viral enfeksiyonlar neden olduğundan ve tedavisiz olarak 10 – 14 günde iyileştiğinden çoğuna antibiyotik gerekmez. Bağışıklık sisteminin etkinliğini azaltan ilaçlar alan, belirtileri şiddetli olan ve uzun süren, ya da belirtileri kötüye gidenler gibi bazı hastalarda antibiyotik uygun olabilir. Antibiyotiklerin birçok yan etkisi olabilir ve potansiyel olarak şiddetli komplikasyonları vardır ve bu riskler genellikle sinüzitteki kullanımının faydalarına ağır basar. Buna ek olarak sinüzitte uygunsuz antibiyotik kullanımı antibiyotiğe dirençli enfeksiyonların gelişimine katkıda bulunabilir ve önlenebilir sağlık hizmeti maliyetlerine katkı yapar.

 

10. Bilinen böbrek taşı, idrar yolu taşı öyküsü olan ve komplike olmayan renal kolikle uyumlu belirtilerle gelen genç (50 yaş altı) ve bunun dışında sağlıklı acil servis hastalarına karın ve pelvis BT’si istemekten kaçının.

Böbrek taşları şiddetli sancı ve bulantıya neden olabilir ve bunlar çoğunlukla ilaçla tedavi edilebilir. Çoğu taş birkaç günde idrar yollarından kendiliğinden atılır, ancak böbrek taşları sıklıkla nükseder. Böbrek taşlarının teşhisi ve böbrek taşı sancısını taklit eden başka problemleri dışlamak için BT çekimleri gerekebilir. Acil serviste 50 yaş altında ve tekrarlayan böbrek taşı belirtileri olan hastaların çoğuna, bu belirtiler ısrar etmedikçe ya da kötüleşmedikçe veya ateş ya da önce taşlar nedeniyle şiddetli tıkanma öyküsü olmadıkça BT çekimi gerekmez. Acil serviste, tekrarlayan böbrek taşı belirtileri olan hastalarda BT çekimleri genellikle tedavi kararlarını değiştirmez ve bu hastalarda çoğu zaman maliyet ve radyasyon maruziyetinden kaçınmak mümkün olur. Birinci basamak hekimi ya da bir uzman tarafından yakın izlem gerekir.

 

Bu tavsiyeler enformasyonel maksatla getirildi ve bir tıbbi profesyonelle konsültasyonun yerini tutmayı amaçlamıyor. Bu listedeki maddeler ya da kendi kişisel durumları hakkında özel soruları olan hastalar hekimlerine danışmalıdır.

 

Orijinal tavsiyeler için: Akıllı Acil Tıp

 

Kaynaklar

1. Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ, Jr, Cantrill SV, Gean AD, Howard PK, Ghajar J, Riggio S, Wright DW, Wears RL, Bakshy A, Burgess P, Wald MM, Whitson RR; American College of Emergency Physicians; Centers for Disease Control and Prevention. Clinical policy: neuroimaging and decision-making in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med.2008 Dec;52(6):714–48.

 

Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, Eisenhauer MA, McKnight RD, Bandiera G, Holroyd B, Lee JS, Dreyer J, Worthington JR, Reardon M, Greenberg G, Lesiuk H,MacPhail I, Wells GA. Comparison of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511–8.

 

Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):100–5.

 

Smits M, Dippel DWJ, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR, Nederkoorn PJ, Hofman PA, Twijnstra A, Tanghe HL, Hunink MG. External validation of the Canadian CT head rule and theNew Orleans criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1519–25.

 

2. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Feb;32:101–14.

 

Lo E, Nicolle L, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, Burstin H, Calfee DP, Coffin SE, Dubberke ER, Fraser V, Gerding DN, Griffin FA, Gross P, Kaye KS, Klompas M, Marschall J,Mermel LA, Pegues DA, Perl TM, Saint S, Salgado CD, Weinstein RA, Wise R, Yokoe DS. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals.Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Oct;29:S41–50.

 

Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol.2001 Oct;22:647–9.

 

Hazelett SE, Tsai M, Gareri M, Allen K. The association between indwelling urinary catheter use in the elderly and urinary tract infection in acute care. BMC Geriatr. 2006 Oct 12;6:15.

 

Gardam MA, Amihod B, Orenstein P, Consolacion N, Miller MA. Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections.Clin Perform Qual Health Care. 1998 Jul-Sep;6:99–102.

 

Gokula RR, Hickner JA, Smith MA. Inappropriate use of urinary catheters in elderly patients at a midwestern community teaching hospital. Am J Infect Control. 2004;32:196–9.

 

Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Atlanta (GA): HICPAC; 2009. 67 p.

 

Scott RA, Oman KS, Makic MB, Fink RM, Hulett TM, Braaten JS, Severyn F, Wald HL. Reducing indwelling urinary catheter use in the emergency department. A successful quality-improvement initiative. J Emerg Nurs. 2013 Mar 7. pii: S0099-1767(12)00344–3. [Epub ahead of print]

 

3. DeVader TE, DeVader SR, Jeanmonod R. Reducing cost at the end of life by initiating transfer to inpatient hospice in the emergency department. Ann Emerg Med. 2012;60(4s):S73.

 

Kenen J. We can’t save you: how to tell emergency room patients that they’re dying. Slate [Internet]. 2010 Aug 4 [cited 2013 Sep 4]. http://www.slate.com/id/2262769/.

 

Quest TE, Marco CA, Derse AR. Hospice and palliative medicine: new subspecialty, new opportunities. Ann Emerg Med. 2009;54:94–102.

 

Smith AK, McCarthy E, Weber E, Cenzer IS, Boscardin J, Fisher J, Covinsky K. Half of older Americans seen in emergency department in last month of life; most admitted to hospital, and many die there. Health Aff. 2012 Jun31:1277–85.

 

4. Baumann BM, Russo CJ, Pavlik D, Cassidy-Smith T, Brown N, Sacchetti A, Capano-Wehrle LM, Mistry RD. Management of pediatric skin abscesses in pediatric, general academic and community emergency departments. West J Emerg Med. 2011May;12(2):159–67.

 

Duong M, Markwell S, Peter J, Barenkamp S. Randomized, controlled trial of antibiotics in the management of community-acquired skin abscesses in the pediatric patient. Ann Emerg Med. 2010 May;55(5):401–7.

 

Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med. 1985;14:15–9.

 

Niska R, Bhuiya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 Emergency Department Summary. National health statistics reports. Hyattsville, [MD]: National Center for Health Statistics. 2010. 31 p. Report no.: 26.

 

5. Szajewska H, Gieruszcak-Bialek D, Dylag M. Meta-analysis: ondansetron for vomiting in acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:393–400.

 

Roslund G, Hepps T, McQuillen K. The role of oral ondanestron in children with vomiting as a result of acute gastritis/gastroenteritis who have failed oral rehydration therapy: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2008;52(1); 22–9.

 

Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database System Rev. 2006;19(3):CD004390.

 

6. Gallagher EJ. Hospitalization for fainting: high stakes, low yield. Ann Emerg Med. 1997 Apr;29(4):540-2.

 

Pires LA, Ganji JR, Jarandila R, Steele R. Diagnostic patterns and temporal trends in the evaluation of adult patients hospitalized with syncope. Arch Intern Med. 2001Aug 13-27;161:1889-95.

 

Giglio P, Bednarczyk EM, Weiss K, Bakshi R. Syncope and head CT scans in the emergency department. Emerg Radiol. 2005 Dec;12(1-2):44-6.

 

Shukla GJ. Cardiology patient page. Syncope. Circulation. 2006Apr 25;113(16):e715-7.

Grossman SA, Fischer C, Bar JL, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, Zimetbaum P, Shapiro NI. The yield of head CT in syncope: a pilot study. Intern Emerg Med. 2007 Mar;2(1):46-9.

 

Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med. 2009 Jul 27;169(14):1299-305.

 

7. Quaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal J, Bass E, Weiss KB, Green L, Owens DK; Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venous thromoboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):57-62.

 

Corwin MT, Donohoo JH, Partridge R. Do emergency physicians use serum D-dimer effectively to determine the need for CT when evaluating patients for pulmonary embolism? A review of 5,344 consecutive patients. AJR Am J Roentgenol. 2009 May;192(5):1319-23.

 

Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG).Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J. 2008 Sep;29(18):2276–315.

 

Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emergency department. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):490-502.

 

Tiesman NA, Cheung PT, Frazee B. Is the ordering of imaging for suspected venous thromboembolism consistent with D-dimer result? Ann Emerg Med. 2009 Sep;54(3):442-6.

 

Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O’Neil BJ, Nordenholz K. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008 May;6(5):772-80.

 

Physician Fee Schedule Search. Washington (DC): Centers for Medicare & Medicaid Services; [updated 2-14 Oct 1; cited 2014 Oct 2]. Available from: http://www.cms.gov/apps/physician-fee-schedule/search/search-results.aspx?Y=2&T=0&HT=0&CT=3&H1=71275&M=4.

 

Fesmire FM, Brown M, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, Decker WW; American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011 Jun;57(6):628-52.

 

Venkatesh AK, Kline JA, Courtney M, Camargo CA, Plewa MC, Nordenholz KE, Moore CL, Richman PB, Smithline HA, Beam DM, Kabrhel C. Evaluation of pulmonary embolism in the emergency department and consistency with a national quality measure. Arch Intern Med. 2012 Jul 9;172(13):1028-32.

 

8. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.

 

Adult low back pain, 12th edition. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Sep. 37 p.

 

van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A; COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. 2004. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S169-91.

 

Australian Acute Musculoskeletal Pain Group. Evidence-based Management of Acute Musculoskeletal Pain. Acute Low Back Pain. Chapters 4 & 9, pg 25-62 and 183-188. 2003.

 

Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults -an evidence-based approach part 3: spinal disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Jan;31(1):33-88.

 

Tracey NG, Martin JB, McKinstry CS, Matthew BM. Guidelines for lumbar spine radiography in acute low back pain: effect of implementation in an accident and emergency department. Ulster Med J. 1994 Apr;63(1):12-17.

 

9. Sinusitis and antibiotics. Lancet Infect Dis. 2012 May;12(5):355.

Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, Wald ER, File TM Jr, Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012Apr;54(8):e72-e112.

 

Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams JW Jr, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 11;2:CD000243.

 

Donnelly JP, Baddley JW, Wang HE. Antibiotic utilization for acute respiratory tract infections in U.S. emergency departments. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(3):1451-7.

Tashima L, Piccirillo JF. Are antibiotics indicated for acute sinusitis? Laryngoscope. 2014 Sep;124(9):1979-80.

 

Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, Nelson CE, Rosenfeld RM, Shaikh N, Smith MJ, Williams PV, Weinberg ST; American Academy of Pediatrics. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80.

 

MacKenzie A. Balancing the benefits and risks of empirical antibiotics for sinusitis: A teachable moment. JAMA Intern Med. 2014 Aug 1;174(8):1221-2.

 

10. Ha M, MacDonald RD. Impact of CT scan in patients with first episode of suspected nephrolithiasis. J Emerg Med. 2004 Oct;27(3):225-31.

 

Ripollés T, Agramunt M, Errando J, Martínez MJ, Coronel B, Morales M. Suspected ureteral colic: plain film and sonography versus unenhanced helical CT. A prospective study in 66 patients. Eur Radiol. 2004 Jan;14(1):129-36.

 

Pfister SA, Deckart A, Laschke S, Dellas S, Otto U, Buitrago C, Roth J, Wiesner W, Bongartz G, Gasser TC. Unenhanced helical computed tomography vs intravenous urography in patients with acute flank pain: accuracy and economic impact in a randomized prospective trial. Eur Radiol. 2003 Nov;13(11):2513-20.

 

Katz SI, Saluja S, Brink JA, Forman HP. Radiation dose associated with unenhanced CT for suspected renal colic: impact of repetitive studies. AJR Am J Roentgenol. 2006 Apr;186(4):1120-4.

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus