Tetik Parmak Ameliyatı


Tetik parmak, açık ameliyat sonrasında görünüm. Foto: Jonathan Eisen

Cochrane derleme özeti

Arka plan

Tetik parmakta klinik olarak parmak hareketleri esnasında ağrı ve takılma görülür. Klasik olarak ilk tedavisi cerrahi dışıdır, non-steroid anti enflamatuar (NSAID) ilaçlar, splint ve kortikosteroid enjeksiyonu kullanılır. Konvansiyonel tedaviler başarısız olduğunda ameliyat gerekebilir. Olağan görülen bir durum olmakla beraber açık, perkütan ve endoskopik cerrahi yaklaşımlar içindeki en iyi yaklaşım hakkında konsensus bulunmuyor.

Çalışma özellikleri

Toplam 1260 katılımcının 1361 tetik parmağına yapılan girişimleri değerlendiren 14 randomize kontrollü araştırmayı derledik.

2 çalışmada açık ameliyat steroid enjeksiyonuyla kıyaslandı.

5 çalışmada perkütan ameliyat steroid enjeksiyonuyla kıyaslandı.

1 araştırmada açık ameliyat, steroid enjeksiyonu+hyaluronik asit enjeksiyonuna karşı kıyaslandı.

1 çalışmada perkütan ameliyat+steroid enjeksiyonu, sade steroid enjeksiyonuyla kıyaslandı.

5 çalışmada perkütan ameliyat açık ameliyatla kıyaslandı.

1 çalışmada endoskopik girişim açık ameliyatla kıyaslandı.

1 çalışmada açık cerrahide kullanılan üç tip cilt kesisi birbirine karşı kıyaslandı.

Katılımcıların %70 çoğunluğu kadın; yaşları 16 – 88 arasında ve prosedür sonrasında ortalama izlem süresi 8 haftayla 23 ay arasındaydı. Açık ameliyat en eski ve en yaygın kullanılan tedavi metodu olup standart ameliyat olarak görüldüğü için ve steroid enjeksiyonu, derlenen çalışmalarda en az invazif tedavi olarak raporlanıp klinik uygulamada sıklıkla birinci seçenek olarak kullanıldığından, tüm sonuçların raporlanması ana kıyaslamayla sınırlıydı: steroid enjeksiyonuna karşı açık ameliyat. Bu derleme 2017 Ağustosuna kadar güncel.

Anahtar sonuçlar

270 katılımcılı 2 araştırmaya göre steroid enjeksiyonuna kıyasla

Tetik parmakta iyileşme (belirtilerde azalma ve nüks olmaması)

* Açık ameliyatla 100 hastadan 92’sinde belirtiler iyileşti,

* Steroid enjeksiyonu olan 100 hastadan 62’sinde belirtiler iyileşti.

Ağrı insidensi (Prosedürden bir hafta sonra ağrı varlığı veya yokluğu)

* Açık ameliyatta %49 daha fazla hastada ağrı oldu (%33 – 66 arası daha fazla)

* Açık ameliyat olan 100 hastadan 68’inde ağrı oldu.

* Steroid enjeksiyonu yapılan 100 hastadan 19’unda ağrı oldu.

Tetkik parmakta nüks (6-12 ayda )

* Açık ameliyatla %29 daha az hastada belirtiler nüks etti (%60 daha az ile %3 daha çok arası).

* Açık ameliyat olan 100 hastadan 7’sinde belirtiler nüks etti.

* Steroid enjeksiyonu olan 100 hastadan 39’unda belirtiler nüks etti.

Ters olaylar

Enfeksiyonlar, tendon yaralanması, deride rahatsızlık, alevlenme, prosedür alanında yağ nekrozu veya nörovasküler ters olaylar, her iki tedavi kolunda da seyrek görüldü.

El işlevini ya da hastanın bildirdiği tedavi başarısı ya da tatmini raporlayan araştırma bulunmadı.

Kanıt kalitesi

İki araştırmadan sağlanan çok düşük kalitede kanıtlar, açık ameliyatın steroid enjeksiyonuna göre tetik parmakta iyileşme oranını artırıp artırmadığından şüpheli olduğumuz anlamına geliyor. Bunun nedeni çalışma tasarımlarında kayırma hatası riskinin yüksek olması, çalışmalar arasındaki tutarsızlık ve katılımcı sayılarının az olması.

İki araştırmadan sağlanan düşük kalitede kanıtlar, açık ameliyat prosedür sonrası ilk hafta esnasında ağrıyı artırsa da bu yaklaşımla steroid enjeksiyonuna göre daha az nüks olacağını gösteriyor. Kanıtların kalitesi, çalışmaların tasarımlarındaki kayırma hatası riski ve küçük katılımcı sayıları nedeniyle düşürüldü. Çalışmalarda iki yaklaşım arasında fonksiyonel iyileşme ve katılımcı tatmini ölçülmedi.

Olay sayısının az olması nedeniyle yan etki ya da nörovasküler yaralanma riskinde bir fark olup olmadığından şüpheliyiz.

Diğer kıyaslamalar için sadece düşük ve çok düşük kalitede kanıtlar bulundu: Perkütan ameliyatın steroid enjeksiyonuna göre daha iyi ya da açık ameliyatın steroid+hyalüronik asit enjeksiyonundan ya da bir tip ameliyatın diğerinden daha iyi olduğundan şüpheliyiz.

Yazarların kararı

Düşük kalitede kanıtlar, tetik parmakta steroid enjeksiyonuna karşı ameliyatın 6 – 12 ay içinde daha az nüks oranı sağlayabildiğini gösteriyor. Ancak ameliyat, işlem sonrası ilk hafta içinde görülen ağrı insidensini de artırıyor.

6 – 12 ay izlem içindeki iyileşme oranlarıyla ilgili olarak, steroid enjeksiyonuna kıyasla açık ameliyatın etkisinden şüpheliyiz; heterojenite yüksek ve olay sayısı az.

Sayıca az görüldüğünden, ters olaylar ve nörovasküler yaralanma riskleri hakkında da şüpheliyiz. El işlevi ve hasta tatmini raporlanmadı.

Arka plan

Tetik parmakta klinik olarak parmağın açılıp kapanması esnasında, fleksor tendonun kalınlığıyla A1 makarası arasındaki uyumsuzluk nedeniyle ağrı ve takılma görülür. Tedavi yaklaşımı cerrahi ve cerrahi dışı olabilir. Açık, perkütan ve endoskopik cerrahi yaklaşımlar arasında hangisinin en iyisi olduğu hakkında konsensus bulunmuyor.

Amaç

Hastalığın herhangi bir aşamasında bulunana erişkinlerde tetik parmağın cerrahi tedavisinde farklı metotların etkinlik ve güvenliğini değerlendirmeyi hedefledik.

Araştırma stratejisi

CENTRAL, MEDLINE, Embase ve LILACS 2017 Agustosuna kadar tarandı.

Seçim kriterleri

Tetik parmaklı erişkinlerde herhangi bir tip ameliyatı başka ameliyatlara ya da cerrahi dışı tedavilere karşı kıyaslayan randomize ya da yarı randomize kontrollü araştırmaları derledik. Ana sonuç ölçütü olarak tetik parmağın iyileşmesi, ağrı, el işlevi, hastanın raporladığı tedavi başarısı ya da tatmin, tetiklemenin nüksü ve nörovasküler yaralanmalar seçildi.

Veri toplama ve analiz

Yayınları iki yazar birbirinden bağımsız olarak seçti, verileri çıkardı ve kayırma hatası riskini değerlendirdi. Tedavi etkisiyle ilgili iki uçlu sonuç ölçütleri için risk oranları (RO) ve sürekli sonuç ölçütleri için ortalama farklar (OF) veya standardize ortalama farklar (SOF) ve %95 güven aralıkları hesaplandı. Mümkün olduğunda veriler havuza alınarak rastgele etki modeliyle meta-analiz yapıldı. Her sonuç ölçütü için kanıt kalitesi GRADE ile değerlendirildi.

Ana sonuçlar

Toplam 1260 hastanın 1361 tetik parmağıyla ilgili 14 araştırma derlendi. Katılımcıların yaşı 16 – 88 arasında ve %70 kadar çoğunluğu kadındı. Belirtilerin ortalama devam süresi 3 – 15 ay arasında ve prosedür sonrası izlem süreleri 8 haftayla 23 ay arasındaydı.

Araştırmalarda 9 kıyaslama raporlandı: 2 çalışmada açık ameliyat steroid enjeksiyonuyla; 5 çalışmada perkütan ameliyat steroid enjeksiyonuyla; 1 araştırmada açık ameliyat, steroid enjeksiyonu+hyaluronik asit enjeksiyonuna karşı; 1 çalışmada perkütan ameliyat+steroid enjeksiyonu sade steroid enjeksiyonuyla; 5 çalışmada perkütan ameliyat açık ameliyatla; 1 çalışmada endoskopik girişim açık ameliyatla kıyaslandı. 1 çalışmada da açık cerrahide kullanılan üç tip cilt kesisi birbirine karşı kıyaslandı: distal palmar yarıkta transvers cilt kesisi; distal palmar kıvrımın 2-3 mm distalinde transvers cilt kesisi ve longitudinal kesi.

Çalışmaların çoğunda önemli metodolojik kusurlar mevcut olup seçim, performans, belirleme ve raporlamada kayırma hatası riski yüksek ya da belirsizdi. Açık ameliyat en eski ve en yaygın kullanılan tedavi metodu olup standart ameliyat olarak görüldüğü için ve steroid enjeksiyonu, derlenen çalışmalarda en az invazif tedavi olarak raporlanıp klinik uygulamada sıklıkla birinci seçenek olarak kullanıldığından, tüm sonuçların raporlanması ana kıyaslamayla sınırlıydı: steroid enjeksiyonuna karşı açık ameliyat.

Steroid enjeksiyonuna kıyasla, açık cerrahinin tetikleme nüksünün azalması yönünde bir faydası olduğu, ancak daha ağrılı olma dezavantajı da taşıdığına dair düşük kalitede kanıt bulundu. Kanıtların kalitesi çalışma tasarım kusurları ve belirsizliğe bağlı olarak düşürüldü.

270 katılımcılı 2 araştırmada, 6 aydan 12 aya kadar süren izlemde, steroid grubundaki 1000 hastadan 385’inde tetik parmak nüksü olmasına karşın açık cerrahi grubundaki 1000 hastadan 65’inde (35 - 127 arası) oldu (RO 0.17 95% GA 0.09 - 0.33). Mutlak risk farkı olarak, ameliyat grubunda %29 daha az hastada (%60 daha az ile %3 daha çok arasında) belirtiler nüks etti; rölatif değişim ise açık cerrahi grubunda %83 iyileşme anlamına geliyor.

Birinci haftada steroid enjeksiyonu grubundaki 1000 hastadan 184’ünde elde ağrı olurken, açık cerrahi grubundaki 1000 hastadan 678’inde (366 ile 1000 arası) ağrı görüldü (RO 3.69 95% GA 1.99 - 6.85). Mutlak risk farkı olarak, açık cerrahiyle %49 daha fazla hastada ağrı oldu (%33 daha çok ile %66 daha çok arası) rölatif değişim ise açık cerrahi grubunda %269 (%585 - %99 arası daha kötü) kötüleşme anlamına geliyor (1 araştırma, 105 katılımcı).

İki araştırmadan sağlanan çok düşük kalitede kanıtları temel aldığımızda açık ameliyatın, 6 – 12 aylık izlemde tetik parmakta iyileşmeyi artırıp artırmadığından şüpheliyiz (açık cerrahi grubunda 131/140 iken kontrolde 80/130; RO 1.48, 95% GA 0.79 - 2.76). kanıt kalitesi çalışma tasarım kusurları, tutarsızlık ve belirsizlik nedeniyle düşürüldü.

Olay oranları düşük 270 katılımcılı 2 araştırmadan sağlanan düşük kaliteli kanıtlar, 6 – 12 aylık izlemde açık ameliyatın ters olay riskini artırıp artırmadığından şüpheliyiz. (açık grupta 18/140, kontrol grubunda 17/130; RO 1.02, 95% GA 0.57 - 1.84).

Nörovasküler yaralanma riskinden de şüpheliyiz (açık grupta 9/140, kontrol grubunda 4/130; RO 2.17, 95% GA 0.7 - 6.77).12 katılımcı izlemi bitirmedi ve veri analizinde pozitif bir sonucu olmadığı düşünüldü.

Çalışmalarda raporlanmadığından dolayı, el işlevini ve hasta tatminini iyileştirmede ameliyatın steroid enjeksiyonundan daha iyi olup olmadığını bilmiyoruz.

Kaynak

Fiorini H, Tamaoki M, Lenza M, Gomes dos Santos J, Faloppa F, Belloti J. Surgery for trigger finger. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD009860. DOI: 10.1002/14651858.CD009860.pub2

Orijinal özet için: Tetik Parmak Ameliyatı

Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin

Son Paylaşımlar
Arşiv