Serviks Kanseri Ve Prekanserlerini Önlemede HPV Aşıları
Cochrane derleme özeti
Arka plan
İnsan papilloma virüsü (HPV) cinsel yolla bulaşır ve gençlerde olağan görülür. Genellikle bağışıklık sistemi bunları temizler. Ancak yüksek riskli (YR) tipler kalıcılıkta ısrar ederse, serviksin yüzeysel tabakasının en az 2/3’ün etkilediğinde servikal prekanser olarak anılan anormal servikal hücrelerin gelişimine neden olabilir. Prekanserler birkaç yıl sonunda serviks kanserine dönüşebilir. Servikal prekanser olan herkeste kanser gelişmez, ancak kimde gelişeceğini belirlemek güçtür. YR-HPV’lerin servikste prekanser ve kansere yol açabilen birkaç tipi vardır. Tüm dünyada servikal kanserlerin %70 kadarını oluşturan HPV16 ve 18 en önemli YR virüs tipleridir. HPV virüsü partikülleriyle yapılan koruyucu kas içi aşılama, gelecekte karşılaşılabilecek HPV enfeksiyonlarına karşı koruyucu antikor üretimini tetikler.
Derleme sorusu
HPV aşıları servikal prekanser veya kanser gelişimini önler mi ve zararları nedir?
Ana sonuçlar
Toplam 73 428 ergen ve erişkin kadınla yapılmış 26 araştırmayı derledik. Tüm araştırmalarda aşı güvenliği 6 aydan 7 yıla kadar izlendi ve 3.5 ile 8 yıl arası izlem yapılan -10 araştırmada da prekansere karşı koruma incelendi. Serviks kanseriyle ilgili sonuç bulunamadı. Katılımcıların çoğu 26 yaş altındaydı. 3 araştırmaya 25 – 45 yaş arası katılımcılar alındı. Çalışmalarda HPV aşıları sahte aşıyla kıyaslandı.
YR-HPV’si, HPV16/18’si olmayan veya aşılanma zamanında HPV enfeksiyonu olan ve olmayan kadınlarda prekansere karşı korumayı değerlendirdik. HPV16/18 ile ilişkili prekanser ve herhangi bir prekanser ayrıca değerlendirildi.
Prekansere karşı koruma
1) YR-HPV olmayan kadınlarda koruma
Bu kıyaslamada sonuç ölçütleri sadece genç yaş grubundaki kadınlarda (15 – 25 yaş arası) ölçüldü. HPV aşıları HPV16/18 ile ilişkili servikal prekanser riskini 164/10 000’den 2/10 000’e düşürüyor (yüksek kesinlik). Aşılar herhangi bir prekanseri de 287/10 000’den 106/10 000’e düşürüyor (yüksek kesinlik).
2) HPV16/18 olmayan kadınlarda koruma
HPV aşılarının prekanser riskine etkisi yaş grubuna göre değişiyor. Daha genç kadınlarda HPV aşıları HPV16/18 ile ilişkili servikal prekanser riskini 113/10 000’den 6/10 000’e düşürüyor (yüksek kesinlik). Aşılar herhangi bir prekanseri de 231/10 000’den 95/10 000’e düşürüyor (yüksek kesinlik). 25 yaş üstü kadınlarda aşılar HPV16/18 ile ilişkili servikal prekanser sayısını 45/10 000’den 14/10 000’e düşürüyor (orta kesinlik).
3) HPV enfeksiyonu olan ve olmayan tüm kadınlar
15 – 26 yaş arası kadınlarda, HPV aşılaması aşıları HPV16/18 ile ilişkili servikal prekanser riskini 341/10 000’den 157/10 000’e düşürüyor (yüksek kesinlik) ve herhangi bir prekanser riskini de 559/10 000’den 391/10 000’e düşürüyor (yüksek kesinlik).
25 – 45 arası aşılanan daha yaşlılarda HPV aşısının prekanser etkisi daha küçük olup önceden HPV’ye maruz kalmaya bağlı olabilir. Aşılanmamış kadınlardaki 145/10 000 olan HPV16/18 ile ilişkili servikal prekanser riski 107/10 000’e düştü (orta kesinlik). Aşılanmış ve aşılanmamış kadınlarda herhangi bir prekanser riski, muhtemelen benzer (356/10 000’e karşı 343; orta kesinlik).
Ters etkiler
Ciddi ters olay riski HPV ve kontrol aşıları (plasebo ya da HPV dışı bir enfeksiyona karşı aşı) arasında benzer bulundu (yüksek kesinlik). Ölüm oranı genel olarak benzerdi (kontrolde 11/10 000; HPV aşı grubunda 14/10 000; düşük kesinlik). Yaşlı grupta daha yüksek sayılar gözlenmekle beraber ölümlerin sayısı genel olarak düşüktü. Ölüm nedenleri ve zamanlamasıyla ilgili bir kalıp gözlenmedi.
Gebelik sonuçları
HPV aşıları düşük ya da gebeliğin erken sonlanması riskini artırmadı. Ölü doğum ve malformasyonla doğan bebek risklerinden emin olabilmek için veriler yetersiz (orta kesinlikte).
Sonuç
HPV aşılarının 15 – 26 yaş arasında aşılanan ergen ve erişkin kadınlarda servikal prekansere karşı koruduğuna dair yüksek kesinlikte kanıt var. Popülasyonun bir kısmı önceden enfekte olduğunda koruma daha düşük. Serviks kanserine etkiyi değerlendirmek için uzun süreli izlem gerekiyor. Aşılar ciddi ters olay, düşük ve gebelik sonlandırma riskini artırmıyor. Aşıların ölümler, ölü doğumlar ve malfomasyonlu bebek doğumlarına etkisiyle ilgili sınırlı veri var.
Yazarların Kararı
HPV aşılarının 15 – 26 yaş arasında aşılanan ergen ve erişkin kadınlarda servikal prekansere karşı koruduğuna dair yüksek kesinlikte kanıt var. Etki HPV 16/18’le ilişkili lezyonlarda HPV tipinden bağımsız olarak daha büyük. YR-HPV veya HPV 16/18 DNA’sı başlangıçta negatif olan kadınlarda etki, HPV DNA durumuna göre seçilmeyenlere göre de daha büyük. HPV aşılarının HPV 16/18 olan daha yaşlı kadınlarda CIN2+ oranını azalttığına dair orta kalitede kanıt var ancak HPV DNA durumuna göre seçilmeyenlerde yok.
Ciddi ters olay riskinde bire artış bulmadık. Genel olarak ölüm sayısı düşük olmakla beraber 25 yaş üstü aşılanan kadınlarda ölümler daha fazla. Araştırmalarda raporlanan ölümlerin aşıyla ilişkili olmadığı yargısına varıldı. Araştırma kolları arasında düşük ve gebelik sonlandırma riskleri benzer olsa da, HPV aşılamasından sonra gebelikle ilgili ters sonuçların riskinde bir artış dışlanamıyor. Serviks kanserine etki, nadir zararların ortaya çıması ve gebelik sonuçlarına etkileri görmek için uzun süreli izlem gerekiyor.
Bilimsel Özet
Arka plan
Yüksek riskli HPV'lerin (YR-HPV) ısrarcı enfeksiyonları, servikste prekanser ve kanser gelişimiyle nedensel ilişki gösterir. Tüm dünyada serviks kanserlerinin %70 kadarına HPV'nin 16 ve 18 neden olur.
Amaç
Koruyucu HPV aşılarının erken ve erişkin kadınlarda servikal prekanserler ve HPV 16/18 enfeksiyonuna karşı koruma ve zararlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Araştırma stratejisi
Tıbbi araştırma yayınlarını bulmak için MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ve Embase (Haziran 2017) tarandı. Mortalite ve ciddi ters olaylarla hakkındaki yayınlanmamış verileri belirlemek için araştırma tescilleri ve şirketlerin sonuç tescilleri de tarandı.
Seçim kriterleri
HPV aşısı önerilen kadınlarda etkinlik ve güvenliği plaseboya karşı kıyaslayan randomize kontrollü araştırmalar (RKA) seçildi.
Veri toplama ve analiz
CIN2 ve üstü (CIN2+9, CIN3 ve üstü (CIN3+) servikal prekanser ve adenokarsinoma in-situ (AIS)’ye karşı korumayla ilgili kanıtların kesinliğini ve zararları değerlendirmek için Cochrane metotları GRADE’i kullandık. Aşıların etkileri arasında katılımcıların başlangıçtaki HPV DNA durumuna göre ayrım yaptık. Sonuç ölçütü olarak aşının HPV tipleriyle ilişkili prekanser ve HPV tipinden bağımsız prekanserler alındı. Sonuçlar, kontrol ve aşılama gruplarında riskler ve %95 güven aralıklarıyla beraber risk oranları şeklinde sunuldu.
Ana sonuçlar
Toplam 73 428 katılımcıyla yapılan 26 araştırma derlendi. İzlem süresi 1.3 – 8 yıl arasında olan 10 araştırmada CIN/AIS’e karşı koruma incelendi. Aşı güvenliği 6 ayla 7 yıl arası süreyle 23 araştırmada değerlendirildi. Araştırmaların büyüklük veya süreleri serviks kanseriyle ilgili sonuç ölçütlerini değerlendirmek için yeterli değildi. Biri hariç tümüne aşı üreticilerinden fon sağlandı. Derlenen araştırmaların çoğunda kayırma hatası riskinin düşük olduğu yargısına vardık. Araştırmalar, monovalan (n=1) bivalan (n=18) ve kuadrivalan (n=7) aşılarla yapıldı. Katılımcı kadınların çoğu 26 yaşın altındaydı. 3 araştırmaya 25 yaş ve üstü kadınlar alındı. En az 1 aşılama yapılan katılımcılarda sağlanan etkileri özetledik.
Başlangıçtaki HPV DNA durumuna göre etkinlik sonuçları
YR-HPV negatiflerde
15 - 26 yaş arası ergen ve erişkin kadınlarda HPV aşıları, HPV16/18 ile ilişkili CIN2+, CIN3+ ve AIS’leri plaseboya göre azaltıyor. Aşıların CIN2+ oranını 164/10 000’den 2/10 000’e düşürdüğüne (risk oranı (RO) 0.01; %95 GA 0 ile 0.05 arası) ve CIN3+ oranını 70/10 000’den sıfıra düşürdüğüne dair yüksek kesinlikte kanıt var (RR 0.01; %95 GA 0.00 ile 0.10 arası). Aşıların AIS riskini 9/10 000’den sıfıra düşürdüğüne dair orta kesinlikte kanıt bulundu (RO 0.10 %95 GA 0.01 - 0.82).
HPV aşıları herhangi bir CIN2+ riskini 287/10 000’den 106/10 000’e düşürüyor (RO 0.37; %95 GA 0.25 - 0.55; yüksek kesinlikte kanıt) ve muhtemelen herhangi bir AIS lezyonu oranını da 10/10 000’den sıfıra düşürüyor (RO 0.1; %95 GA 0.01 - 0.76; orta kesinlikte kanıt).
Aşıyla CIN3+ azalmasının boyutları bivalan ve kuadrivalan aşılar arasında farklı. Bivalan aşıyla RO 0.08; %95 GA 0.03 - 0.23; yüksek kesinlik ve kuadrivalan aşıyla RO 0.54, %95 GA 0.36 - 0.82; orta kesinlik. Bu kıyaslama için daha yaşlı kadınlarla ilgili veri bulunmadı.
HPV16/18 negatiflerde
15 – 26 yaş arasında olanlarda aşılar, HPV16/18 ile ilişkili CIN2+ oranını 113/10 000’den 6’ya düşürüyor (RO 0.05 %95 GA 0.03 - 0.10). 24 yaş ve üstü kadınlarda bu lezyonlarda sağlanan mutlak ve rölatif risk azalmaları daha küçük (45/10 000’den 14’e düştü; RO 0.30; %95 GA 0.11 - 0.81; orta kesinlik).
HPV aşıları daha genç kadınlarda HPV16/18 ile ilişkili CIN3+ ve AIS riskini azaltıyor. Sırasıyla RO 0.05 %95 GA 0.02 - 0.14; yüksek kesinlik ve RO 0.09 %95 GA 0.01 - 0.72 orta kesinlikte kanıt. Bu sonuç ölçütlerini daha yaşlı grupta inceleyen araştırma bulunmadı.
Aşılar genç kadınlarda herhangi bir CIN2+ oranını 231/10 000’den 95’e düşürüyor (RO 0.41; %95 GA 0.32 – 0.52). Daha şiddetli lezyonlar için veri raporlanmadı.
HPV DNA durumuna bakılmadığında
Daha genç kadınlarda HPV aşıları HPV16/18 ile ilişkili CIN2+ riskini 341/10 000’den 157’ye düşürüyor (RO 0.46; %95 GA 0.37 - 0.57; yüksek kesinlik). HPV16/18 ile ilişkili CIN3+ riskinde de benzer azalma görüldü (yüksek kesinlik). HPV16/18 ile ilişkili AIS olan kadın sayısı HPV aşılarıyla 14/10 000’den 5’e düştü (yüksek kesinlik).
HPV aşıları herhangi bir CIN2+ oranını 559/10 000’den 391’e (RO 0.70; %95 GA0 58 - 0.85; yüksek kesinlik) ve herhangi bir AIS oranını 17/10 000’den 5’e düşürdü (RO 0.32; %95 GA 0.15 - 0.67; yüksek kesinlik). Herhangi bir CIN3+ oranında sağlanan azalma aşı tipine göre değişkendi. Bivalan aşıyla RO 0.55; %95 GA 0.43 – 0.71ve kuadrivalan aşıyla RO 0.81; %95 GA 0.69 – 0.96 bulundu.
24 – 45 yaş arasında aşılanan kadınlarda HPV16/18 ile ilişkili CIN2+ ve herhangi bir CIN2+ risklerinin, aşılanmayan kadınlara benzer olduğuna dair orta kesinlikte kanıt var (sırasıyla RO 0.74; %95 GA 0.52- 1.05 ve RO 1.04; %95 GA 0.83 - 1.30). Bu yaş grubunda CIN3+ veya AIS için veri raporlanmadı.
Ters etkiler
Tüm yaşlardan kadınlarda ciddi ters olay riski HPV aşıları ve kontrol arasında benzer bulundu (656/10 000’e karşı 669; RO 0.98; %95 GA 0.92 - 1.05; yüksek kesinlik).
Mortalite, kontrol gruplarında 11/10 000 ve HPV gruplarında 14/10000 (9 - 22) bulundu (RO 1.29; %95 GA 0.85 - 1.98; düşük kesinlik). Genel ölüm oranları düşük ancak yaşlı kadınlarda ölüm sayıları daha yüksekti. Ölçümlerin neden ve zamanlamasında bir kalıp belirlenemedi.
Gebelik sonuçları
Araştırma süreci esnasında gebe kalanlar arasında düşük riskinde artış bulmadık (1424/10 000 ‘e karşı 1618, RO 0.88; %95 GA 0.68 - 1.14; yüksek kesinlik) ve gebelik sonlandırmalar da artmadı (838/10 000’e karşı 931; RO 0.90; %95 GA 0.80 - 1.02 arası; yüksek kesinlik). Doğumsal anormallikler ve ölü doğumlara etki belirsiz, sırasıyla RO 1.22; %95 GA 0.88 - 1.69 (orta kesinlik) ve RO 1.12; %95 GA 0.68 - 1.83 (orta kesinlik).
Kaynak
Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3
Orijinal özet için: Rahim Ağzı Kanseri İçin HPV Aşısı
Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin
