Proliferatif Lupus Nefriti Hastalarında İmmünosupresif Tedaviler

Cochrane derleme özeti

 

Güncelleme

 

Arka plan

Lupus hastalığında vücudun enfeksiyonlarla savaşan bağışıklık sistemi, vücudun böbrekler gibi kendi organlarına saldırır. Lupus hastalarının yarı kadarında böbrek problemleri görülür (lupus nefriti). Lupus nefriti olan hastaların tahminen onda biri kadarında da böbrek yetmezliği gelişebiliyor. Tedavi böbreği koruma ve yan etkilerden kaçınmayı hedefler.

 

Lupus hastalarının yaşam beklentisi dramatik bir iyileşme gösterirken eldeki tedaviler saç kaybı, ciddi enfeksiyonlar ve kısırlık gibi yan etkilere neden olabiliyor. Hangi tedavilerin lupusu iyileştirebildiği ve en az yan etkiye neden olduğunun bilinmesi önem taşıyor.

 

Araştırma

2 Mart 2018 tarihinde Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register tarandı ve lupus nefritine karşı vücudun bağışıklık sistemini kontrol etmeyi hedefleyen tedavileri araştıran tüm araştırmalar kombine edildi.

 

Bulgular

Bu güncellemeye toplam 5175 katılımcıyla yapılan 74 araştırma dahil edildi. Tedavi olarak damar içi (İV) siklofosfamid, ağızdan kullanılan mikofenolat mofetil (MMF), azatiyoprin ve sade ya da MMF ile beraber kullanılan takrolimus araştırıldı. Ayrıca biyolojik tedaviler de araştırıldı. Sonuç ölçütü olarak tedavinin, diyaliz ihtiyacını önleyip önlemediği ve böbrek dokularındaki lupus hasarını kontrol edip etmediğine (remisyon) bakıldı. Ayrıca ölüm, enfeksiyon, kısırlık ve saç kaybı gibi ciddi yan etkileri araştırdık.

 

Derlenen çalışmaların kombinasyonu, böbrekteki lupus hasarını kontrol altına almada MMF'nin siklofosfamide kıyasla daha iyi olabildiğini gösteriyor. Ancak gerçek etkinin içinde yer aldığı ranj, MMF’nin siklofosfamide göre küçük bir etkisi olduğunu ya da hiç olmadığını da içeriyor.

 

Takrolimusla birlikte MMF tedavisi daha fazla hastada remisyon sağlayabilir. MMF tedavisi sonucunda daha az saç kaybı oluyor ve ishal daha kötü olabiliyor, ancak MMF ile kısırlıkta ve diğer ciddi yan etkilerde azalma olduğundan şüpheliyiz. MMF uzun vadede böbrek hasarını azaltmada azatiyoprinden daha iyi bulundu.

 

Araştırmaların hiçbirinde tedavinin ölümlere, diyaliz gereksinimine etkisi raporlanmadı ve lupus nefritli hastalarda biyolojik ilaç kullanımına dair çok düşük kalitede kanıt bulundu.

 

Sonuç

Lupus nefritli hastalar MMF veya MMF+takrolimusla tedavi edildiğinde sonuç ölçütleri İV siklofosfamid tedavisine benzer ya da biraz daha iyi. Hala uzun vadede diyaliz gereksinimine karşı önlem olarak lupus nefritinde hangi tedavinin en iyisi olduğundan şüpheliyiz.

Yazarların Kararı

Derlememizin bu güncellemesinde,  proliferatif lupus nefriti tedavisini değerlendiren araştırmalar tüm nedenlerden ölümleri ve son aşama börek yetmezliğini (SABY) araştıracak şekilde tasarlanmamış. MMF, hastalığın tam remisyonunda İV siklofosfamide göre kabul edilebilir bir yan etki profiliyle artış sağlayabiliyor. Ancak kanıtların kesinliği düşük ve arada fark olmama ihtimalini de içeriyor.

 

Düşük doz MMF ile kombine takrolimus remisyon indüklemede İV siklofosfamide göre daha iyi olabilir, ancak bu tedavilerin güvenlik profillerinin kıyaslaması belirsiz. İdame tedavisinde azatiyoprin hastalık nükslerini MMF’ye kıyasla artırabiliyor.

Bilimsel Özet

 

Arka plan

Proliferatif lupus nefritinde, 1950 ve 60’larda 5 yılda %50 üzerinde olan ölümleri son yıllarda %10’a indiren kortikosteroidlerle kombine siklofosfamid tedavisi, remisyon indüklemede birinci seçenek tedavi oldu. Remisyon oranlarını artırmak ve toksisiteyi azaltmak üzere tasarlanan birkaç tedavi stratejisi bulunuyor. Tek başına ya da kombine MMF ve kalsinörin inhibitörleri içeren tedavilerin, remisyon oranları eşdeğer ya da daha iyi, toksisiteleri daha az (saç dökülmesi ve yumurtalık yetmezliği) olabilir; ölüm, SABY ve enfeksiyonlara etkileri belirsiz. Bu çalışma, ilki 2004 yılında yayınlanıp 2012 yılında güncellenen eski versiyonu güncelliyor.

 

Amaç

Biyopsiyle ispatlanmış lupus nefriti hastalarında çeşitli immünosupresif tedavilerin fayda ve zararlarına dair kanıtları değerlendirmeyi amaçladık. Derlememizde proliferatif lupus nefriti bakımıyla ilgili 3 soruya cevap aradık: 1) Yeni immünosupresif tedaviler siklofosfamid+kortikosteroidler kadar etkili ya da daha üstün mü? 2) Tedavide hangi ilaçlar, dozlar, verilme yolları kullanılmalı ve ne kadar sürdürülmeli? 3) Farklı tedavi rejimleriyle hangi toksisiteler görülüyor?

 

Araştırma stratejisi

Tıbbi literatürü 2 Mart 2018 tarihine kadar taradık. Araştırmalar, CENTRAL, MEDLINE, ve EMBASE, konferans kitapları ve ICTRP araştırma portaliyle ClinicalTrials.gov.’dan sağlandı.

 

Seçim kriterleri

Erişkin ve çocuklarda biyopsiyle ispatlanmış aşama III, IV, V+III ve V+VI lupus nefriti için kullanılan herhangi bir immünosupresif tedaviyi kıyaslayan randomize ve yarı randomize kontrollü araştırmalar seçildi.

 

Veri toplama ve analizi

İki yazar birbirinden bağımsız olarak verileri çıkarda ve kayırma hatası riskini değerlendirdi. İki uçlu sonuç ölçütleri için risk oranları ve sürekli sonuç ölçütleri için ortalama farklar ve %95 güven aralıkları (%95 GA) hesaplandı. İndüksiyon tedavisi için birincil sonuç ölçütü olarak ölümler (tüm nedenler) ve komple remisyon; idame tedavisi için de hastalık nüksü seçildi. Kanıt kalitesine GRADE ile değer biçildi.

 

Ana sonuçlar

Bu derlemeye, bulunan 26 yeni çalışmayla beraber, toplam 5175 katılımcıyla yapılmış 74 araştırma dâhil edildi. 29 araştırmaya 18 yaş altı çocuklar da alındı ancak sadece 2 araştırmada ayrıcalıklı olarak bu yaş grubu araştırıldı.

 

İndüksiyon tedavisi

Toplam 4791 katılımcıyla yapılan, 2.5 – 48 ay arasında, medyan 12 ay süren 67 araştırmada raporlandı. Tüm tedavi stratejilerinin ölümlere (tüm nedenler) ve son aşama böbrek yetmezliğine (SABY) etkisi, bunlar çok seyrek görüldüğünden belirsizdi (çok düşük kalitede kanıt).

 

İV siklofosfamide kıyasla MMF ile hastalığın komple remisyonu artabilir (RO 1.17, %95 GA 0.97 - 1.42; düşük kalitede kanıt), ancak bulunan etki ranjı az farkı ya da fark olmamasını da içeriyor.

 

İV siklofosfamide göre MMF ile birlikte muhtemelen alopeside azalma (RO 0.29, %95 GA 0.19 - 0.46; 1000 katılımcıda 129 ile 194 arasında olmak üzere 170 daha az; orta kalitede kanıt) ve ishalde artış (RO 2.42, %95 GA 1.64 - 3.58; 1000 katılımcıda 64 ile 257 arasında, 142 daha çok; orta kalitede kanıt) var ve büyük enfeksiyonlarda az fark var veya hiç yok (RO 1.02, %95 GA 0.67 - 1.54; 1000 katılımcıda 38 daha az ile 62 daha fazla arasında olmak üzere 2 daha az; düşük kalitede kanıt). MMF ile over yetmezliğinin İV siklofosfamide göre daha az olup olmadığı, kanıt kalitesinin çok düşük olması nedeniyle belirsiz. (RO 0.36, %95 GA 0.06 - 2.18;  1000 hasta başına 39 daha az ile 49 daha fazla arasında olmak üzere, 26 daha az). Araştırmalar genel olarak SABY’yi araştırmak için tasarlanmadı.   

 

Takrolimusla kombine MMF tedavisiyle hastalıkta komple remisyon İV siklofosfamide göre artabiliyor (RO 2.38, %95 GA 1.07 - 5.30; 1000 katılımcı başına 17 ile 1048 arasında 336 daha fazla; düşük kalitede kanıt). Ancak alopesi, ishal, over yetmezliği ve büyük enfeksiyonlara etki belirsiz kaldı. Çok düşük kalitede kanıtlar nedeniyle standart bakıma kıyasla biyolojiklerin çoğu sonuç ölçütüne etkileri belirsiz.

 

İdame tedavisi

İdame tedavisi 767 katılımcıyla, 6 – 63 ay arası medyan 30 ay süren 9 araştırmada raporlandı. İdame tedavisinde azatiyoprinle nüksler MMF’ye kıyasla muhtemelen arttı RO 1.75, %95 GA 1.20 - 2.55; 1000 hasta başına 30 – 236 arası 114 daha fazla; orta kalitede kanıt.

 

İdame tedavisi olarak çok sayıda başka müdahale kıyaslandı, ancak hastayla ilgili sonuç ölçütü verileri az ve tahmini hesaplar tutarsız sonuç veriyor.

 

Kaynak

Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, Masson P, Craig JC, Tong A, Singh-Grewal D, Flanc RS, Roberts MA, Webster AC, Strippoli GFM. Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD002922. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub4

 

Orijinal özet için: Lupus Nefritinde İmmünosupresif Tedaviler

 

Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin

2012 versiyonu                                                                                                               Henderson L ve ark.

 

 

Cochrane derleme özeti

 

Lupus nefriti, sistemik lupus eritematozus (SLE) hastalığının neden olduğu ve böbrekleri etkileyen iltihabi bir durumdur. SLE kadınlarda daha sık görülen bir otoimmün hastalıktır. Bu hastaların yaklaşık yarısında lupus nefriti gelişir ve bunların da 1/10 kadarında kronik böbrek hastalığı ve böbrek yetmezliği görülür. Tedavi böbrek fonksiyonlarını stabilize ederek ve iyileştirerek hastalığın ilerlemesini geciktirme ve remisyon sağlarken yan etkileri minimalde tutmayı hedefler. Yaklaşık son 30 yıldır lupus nefritinin standart tedavisi siklofosfamid ve kortikosteroidlerin kombinasyonuna odaklıdır.

 

Mikofenolat mofetil (MMF) adlı ilacın lupus nefriti olan hastalarda remisyon sağlamada siklofosfamid/kortikoseroid kombinasyonu kadar etkili olduğunu bulduk. MMF ile yumurtalık yetmezliği, lökopeni ve saç kaybı gibi zararlı etkiler daha az. İdame tedavisi olarak kullanıldığında MMF renal nüksleri önlemede kortikosteroidle kombine azatiyoprinden daha üstün.

 

Kaynak

Henderson L, Masson P, Craig JC, Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM, Webster AC. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD002922. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub3

 

Orijinal özet için: Lupus NefritindeTedavi

 

Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin

Please reload

Son Paylaşımlar
Please reload

Arşiv
Please reload

© 2023 by Natural Remedies. Proudly created with Wix.com

  • b-facebook
  • Twitter Round
  • b-googleplus